方慧蘋，劉瓊玲，趙 瑞，黎列娥

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療終末期腎?。╡nd stage renal diseases，ESRD）的主要腎功能替代療法之一。殘余腎功能（residual function，RRF）是指ESRD病人健存腎單位所承擔的清除體內(nèi)小分子及中大分子物質(zhì)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡以及部分內(nèi)分泌功能（如分泌促紅細胞生成素和維生素D等）。PD對RRF的保護作用優(yōu)于血液透析（hemodialysis，HD），PD應作為一線透析選擇［1］。RRF有利于改善PD病人的營養(yǎng)狀況，促進容量控制及水、鈉、氫、鉀離子的排泄，對防止PD并發(fā)癥的發(fā)生起重要作用，有效提高了PD病人的生存質(zhì)量，降低了PD病人的病死率。本文旨在通過闡述殘余腎功能的作用，對殘余腎功能的保護策略的研究狀況進行回顧與分析，揭示殘余腎功能的重要性，激發(fā)人們對殘余腎功能的保護意識。

1 殘余腎功能的作用

1．1 RRF能有效清除尿毒癥毒素和大中分子物質(zhì) 人們曾認為內(nèi)源性清除率（即RRF）和外源性清除率（即PD透析劑量）在改善PD病人生活質(zhì)量和臨床預后具有相同的意義，認為增加PD透析劑量可完全彌補RRF喪失。但是國內(nèi)外多次研究表明，決定PD病人預后的關鍵因素并非PD劑量大小或小分子物質(zhì)清除能力高低，而是RRF。有文獻報道，當RRF＞2mL／min時，經(jīng)腎排出的尿素、肌酐達45%以上，當RRF＜2mL／min時經(jīng)腎排出的尿素、肌酐不足15%，證實RRF在維持透析效能方面起非常關鍵的作用。殘余腎和腹膜對溶質(zhì)的清除在總溶質(zhì)的清除地位中，前者更重要［2］。荷蘭透析充分性合作研究（NE COSAD研究）表明，殘存腎小球濾過率（GFR）每周增加1 0 L／1．73m2可降低12%的病死率、10%的技術失敗率，可見PD病人 RRF的重要性［3］。

1．2 RRF有利于改善PD病人的營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良在PD病人中極為常見。Stenvinkel等［4］將PD病人營養(yǎng)不良分為兩種類型，Ⅰ型是表示蛋白質(zhì)攝入不足，丟失較多，蛋白質(zhì)分解代謝正常，出現(xiàn)尿毒癥癥狀及食欲下降；Ⅱ型是PD病人體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，可以不出現(xiàn)尿毒癥癥狀，食欲正?；蜉p度下降。臨床上兩型營養(yǎng)不良往往同時存在。PD病人中有8%～10%的病人存在重度營養(yǎng)不良，30%～35%的病人存在輕中度營養(yǎng)不良［5］。Wang等［6］認為，RRF是營養(yǎng)不良的獨立危險因素，無尿病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯高于有RRF的病人。調(diào)查研究顯示，RRF狀態(tài)決定著蛋白質(zhì)和能量的攝取，即食欲狀態(tài)［7］。而且維生素和礦物質(zhì)等微量元素的攝取也受到RRF的影響［8］。有研究證實，RRF的降低導致了靜態(tài)時能量消耗增加，從而加重營養(yǎng)不良［9］。林牧原等［10］研究提出，腹膜透析病人存在一定程度的微炎癥狀態(tài)，微炎癥因子的清除仍主要是通過腎臟清除的，RRF較好者微炎癥狀態(tài)較輕。郭志勇［11］發(fā)現(xiàn)，RRF喪失病人更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，如低蛋白、低前蛋白、低轉鐵蛋白。

1．3 RRF可促進水、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)代謝平衡，促進容量負荷和血壓的控制，有效預防心血管事件的發(fā)生 尿毒癥病人即使進入透析階段，RRF除參與氮質(zhì)清除之外，同時還能發(fā)揮調(diào)節(jié)體內(nèi)容量平衡等重要的生理作用［12］。當GFR＜2mL／min時，人體內(nèi)細胞外液遠大于當 GFR＞2mL／min時的狀態(tài)［13］。Bargman等［2］在COX回歸模型中分析顯示，尿量的排出增加能帶來更多小分子物質(zhì)的清除，該結論證實了殘余腎對水、鹽的清除效能。Wang等［14］發(fā)現(xiàn)，PD病人RRF減退時，血壓明顯升高，這與液體清除能力有著密切關系；而且提示如果PD病人尿量減少并出現(xiàn)容量超負荷，就更容易發(fā)生心肌肥厚、心功能減退等心血管事件。

血管和心瓣膜鈣化是透析病人的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生的基礎就是人體內(nèi)礦物質(zhì)代謝異常，滯留過多的鈣和磷。Wang等［15］研究表明，殘腎GRF與磷水平的獨立相關，即使＜2mL／min的GFR對血磷控制也有重要意義；完全無尿的PD病人約有一半存在高磷血癥，而有尿的PD病人僅1／3存在高磷血癥，RRF有利于血磷的控制。RRF有利于PD患甲狀旁腺激素的穩(wěn)定［16］，是鈣磷代謝規(guī)則的重要因素，并可防止血管鈣化、心臟肥大。PD病人存在著諸多的危險因素，如動脈粥樣硬化、血管和瓣膜鈣化的風險加大、左室肥厚，很多研究表明，這些危險因素的出現(xiàn)和嚴重程度可能隨著RRF的下降而增加［17］。因此，應注意保護RRF和改善PD病人心血管狀況。

2 殘余腎功能保護策略研究現(xiàn)狀

2．1 殘余腎功能的評價工具 肌酐作為肌肉中磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物，人體肌肉以1mg／min的速度將肌酐排入血液，主要從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，若腎小球濾過功能受損，肌酐不能有效濾過，血液中的肌酐就會越積越多。尿素氮（BUN）是氨基酸代謝終產(chǎn)物之一，由肝進入血液循環(huán)后主要通過腎排泄，血中尿素氮的濃度取決于機體蛋白質(zhì)的分解代謝、食物中蛋白含量及腎的排泄能力，在攝入食物及體內(nèi)分解代謝較穩(wěn)定的情況下，血中尿素氮濃度取決于腎排泄能力。腎小球濾過功能降低時，肌酐和尿素氮排出受阻，因此，二者在一定程度上可反映腎功能狀態(tài)。RRF的評價通常采用尿素和肌酐清除率的均值，即為（腎尿素清除率＋腎肌酐清除率）／2，其中腎尿素清除率＝（尿BUN濃度／血BUN濃度）×24h尿量／1 440mL；腎肌酐清除率＝（尿尿素氮、肌酐濃度／血尿素氮濃度）×24h尿量／1 440 mL。

2．2 殘余腎功能的保護策略 PD病人的原發(fā)病較多，如各種類型腎炎、高血壓、糖尿病、尿路梗阻等，致病機制亦各不相同，若原發(fā)病未控制好，則其原有的病變對腎臟的損害就不會停止，如自身抗體在腎小球基膜的沉積、炎性介質(zhì)的持續(xù)性作用以及尿蛋白對腎小球、腎小管的毒性反應等均可造成RRF繼續(xù)降低。RRF在PD病人治療中起著重要的作用，有效提高了PD病人的生存質(zhì)量，降低了PD病人的病死率，如何延緩PD病人RRF喪失，有效保護RRF已經(jīng)成為目前PD領域研究的熱點之一。目前，保護RRF的原則是：控制使PD病人RRF下降的危險因素。

2．2．1 積極控制PD病人的原發(fā)病 如狼瘡性腎炎處于活動期等，需要積極處理原發(fā)病，否則殘余腎功能會很快喪失。高血壓病人定時監(jiān)測血壓變化，控制水鹽攝入，遵醫(yī)囑應用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定。當血壓得到很好的控制時有助于保護RRF，透析相關性低血壓有損于RRF。糖尿病腎病PD病人需要嚴格控制血糖，合適的血糖控制可能緩解微炎癥狀態(tài)，延緩殘余腎功能的進一步惡化［18］。

2．2．2 做好容量控制 日常飲食注意水鹽攝入平衡，養(yǎng)成記錄飲食的習慣，避免進食過咸的食物，鹽的攝入量3g／d～4g／d，水的攝入量為前1d排尿量＋前1d腹膜透析超濾量＋（400 mL～500mL）。不宜過量進食含鉀高的食物，如香蕉、橘子、橙子等，熱量30kcal／（kg·d）（1kcal＝4．185 5kJ）～35kcal／（kg·d），補充維生素和微量元素，可進食富含B族維生素和維生素C的食物，如新鮮蔬菜、水果等。Asci等［19］研究顯示，通過限鹽飲食和增加高滲脫水可以使病人血壓維持在正常水平，而持續(xù)的正常容量能減少左室肥厚的發(fā)生甚至能使其逆轉。但是也有研究表明，過度超濾有導致血容量丟失的危險，對RRF是有害的［20］。

2．2．3 保證蛋白質(zhì)、能量攝入 有研究表明，蛋白質(zhì)－能量缺乏是PD病人的重要死亡原因之一［21］。K／DOQI指南推薦：PD病人蛋白質(zhì)攝入量為1．2g／（kg·d）～1．3g／（kg·d），能量攝入在30kcal／（kg·d）～35kcal／（kg·d）［22］。但是有些專家質(zhì)疑，1．2g／（kg·d）～1．3g／（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入會導致血磷升高、酸中毒等，從而影響病人的透析充分性［23］。孫維蘭等［24］研究表明，PD病人蛋白質(zhì)攝入量0．65g／（kg·d）加上腹透液中丟失的蛋白質(zhì)量，能保持氮平衡。孫志越等［25］調(diào)查顯示，PD病人和護理人員對腎病飲食治療的目的、原則等已經(jīng)有了一定的認識，但是對深層次營養(yǎng)知識明顯不足，所以應在PD病人飲食治療方面做出努力和突破。

2．2．4 避免使用腎毒性藥物 PD病人要避免長期大量使用對腎有損害的藥物，如非甾體類消炎藥、氨基糖甙類抗生素及某些中藥等，若必須使用則要嚴密觀察。盡可能不做造影檢查，在必需的情況下要考慮對腎臟影響小的造影劑，并加強輸液等保護措施，避免對腎臟損傷，導致殘余腎功能下降［26］。

2．2．5 選擇合適的透析液和透析劑量 臨床研究表明，艾考糊精透析液有利于改善病人容量負荷以及維持病人尿量［27］。低糖透析也可能有助于保護RRF，這可能與病人體內(nèi)血糖降低和葡萄糖降解產(chǎn)物減少有關。還有研究顯示，用中性、更接近生理pH值、低葡萄糖降解產(chǎn)物的透析液，可以顯著增加病人尿量，更有利于保護病人［28］。有研究表明，大劑量透析液是引起PD病人營養(yǎng)不良的重要因素［29］。腹膜透析治療中不應該過于要求過高的透析充分性，應綜合選擇合適的、能夠長期堅持應用的透析劑量，防止營養(yǎng)不良的發(fā)生［30］。

綜上所述，PD是ESRD的主要替代療法之一。但是，現(xiàn)有的透析技術仍然無法完全替代人體自身的腎臟功能，特別是RRF對大中分子物質(zhì)和毒素的清除，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，延緩營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的作用是非常有意義的。RRF是PD病人預后的重要預測指標。應進一步提高對ESRD的RRF的重視和保護策略，盡量延緩PD病人進入無尿階段，保證生活質(zhì)量。

［1］ Kawanishi H，Moriishi M，Tsuchiya S．Evaluation of dialysis dose during combination therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis［J］．Adv Perit Dial，2007，23（1）：135－139．

［2］ Bargman JM，Thorpe KE，Churchill DN．Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis：A reanalysis of the CANUSA study［J］．J Am Soc Nephrol，2001，12：2158－2162．

［3］ Termorshuizen F，Korevaar JC．Dekker FW，et al．The rative importance of residual renal function compared with peritoneal clearance for survival and quality of life：An analysis of the cooperative study on adequacy of dialysis（NECOSAD）－2［J］．Am J Kidney Dis，2003，41（6）：1293－1302．

［4］ Stenvinkel P，Heimburger O，Lindholm B，et al．Are there types of malnutrition in chronic renal failure？Evidence for relationships between malnutrition，inflammation and atherosclerosis（MIA syndrome）［J］．J Am Nephrol Dial Transplant，2000，15（7）：953－960．

［5］ Marron B，Remon C，Perez－Fontan M，et al．Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis［J］．Kidney Int Suppl，2008，4（108）：S42－S51．

［6］ Wang AY，Woo J，Wang M，et al．Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function［J］．Nephrol Dial Transplant，2005（2）：396－403．

［7］ Wang AY，Sea MM，Ip R，et al．Independent effects of residual renal and dialysis adequacy on actual dietary protein，calorie and other nutrient intake in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis［J］．J Am Soc Nephrol，2001，12（11）：2450－2457．

［8］ Wang AY，Sea M，Ip R，et al．Independent effects of residual renal and dialysis adequacy on dietary micronutrient intakes in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis［J］．J Am Clin Nutr，2002，76：569－576．

［9］ Wang AY，Sea MM，Tang N，et al．Resting energy expenditure and subsequent mortality risk in peritoneal dialysis patients［J］．J AmSoc Nephrol，2004，15：3134－3143．

［10］ 林牧原，石永兵．不同殘余腎功能對腹膜透析病人營養(yǎng)狀況、微炎癥狀態(tài)的影響［D］．杭州：蘇州大學，2009：1．

［11］ 郭志勇．α一酮酸配伍低蛋白飲食對長期腹膜透析病人營養(yǎng)狀況影響的臨床研究［J］．中國血液凈化，2006，5（10）：727．

［12］ 俞雨生，張炯，王金泉，等．殘余腎功能狀態(tài)對腹膜透析效能的影響［J］．腎臟病與腎移植雜志，2006，15（6）：520－524．

［13］ Konings CJ，Kooman JP，Schonck M，et al．Fluid status in CAPD patients is related to peritoneal transport and residual renal function：Evidence from a longitudinal study［J］．Nephrol Dial Transplant，2003，18：797－803．

［14］ Wang AY，Wang M，Woo J，et al．A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients［J］．Kidney Int，2002，62：639－647．

［15］ Wang AY，Woo J，Sea MM，et al．Hyperphosphatemia in Chinese peritoneal dialysis patients with and without residual kidney function：What are the implications？［J］．J Am Kidney Dis，2004，43（4）：712－720．

［16］ Okada S．Residual renal functionan plays important roles in regulating parathyroid hormone inpatients on continuous ambulatory peritoneal dialysis［J］．Adv Petit Dial，2007，23（1）：154．

［17］ AYM Wang．Cardiovascular risk factor in peritoneal dialysis patients revisited［J］．J Am Perit Dial Int，2007，27（Suppl 2）：223－227．

［18］ Fukuhara M，Matsumura K，Wakisaka M，et al．Hyperglycemia promotes microinflammation as evaluated by C－reactive protein in the very elderly［J］．Intern Med，2007，46：207－212．

［19］ Asci G，Ozkahya M，Duman S，et al．Volume control associated with better cardiac function in long－term peritoneal dialysis patients［J］．J Am Perit Dial Int，2006，26（1）：85－88．

［20］ Gunal AI，Duman S，Ozkahya M，et al．Strict volume control normalized hypertension in peritoneal dialysis patients［J］．J Am Kidney Dis，2001，37：588－593．

［21］ Renée de Mutsert，Diana C，Grootendorst，et al．Excess mortality due to interaction between protein－energy wasting，inflammation and cardiovascular disease in chronic dialysis patients［J］．J Am Nephrol Dial Transplant，2008，23（9）：2957－2964．

［22］ Doqi K．Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy［J］．Am J Kidney Dis，2001，37（Suppl）：S65－S136．

［23］ Toshiyuki Nakao，Hiroshi Matsumoto，Tomonari Okada，et al．Nutritional management of dialysis patients：Balancing among nutrient intake，dialysis dose，and nutritional status［J］．Am J Kidney Dis，2003，41（Suppl 1）：S133－S136．

［24］ 孫維蘭，姚強．低蛋白飲食和低劑量腹透對營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的研究［D］．上海：上海交通大學，2008：1．

［25］ 孫志越，楊光．持續(xù)性腹膜透析病人營養(yǎng)教育實施現(xiàn)狀的調(diào)查分析［J］．中國實用護理雜志，2006，22（11）：65－66．

［26］ Tepe IM，van der GM，Schwarzfeld C，et al．Prevention of radiographiccontrast－agent－induced reductions in renal function by acetylcysteine［J］．N Engl J Med，2000，343：180－184．

［27］ Lo WK．Effect of PD solutions on patient outcome［J］．Contrib Nephrol，2006，150：90－96．

［28］ Montenegro J，Saracho RM，Martinez IM，et al．Long－term clinical experience with pure bicarbonate peritoneal dialysis solutions［J］．Perit Dial Int，2006，26（1）：89－94．

［29］ 黃承國．不同透析劑量對腹膜透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］．中國醫(yī)藥導讀，2010，25（7）：131－134．

［30］ 金東華，石永兵，沈華英，等．腹膜透析在腎功能衰竭中的應用［J］．中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（10）：54－55．