劉艷萍 王 瀅

劉艷萍:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入治療(PCI)具有對(duì)患者損傷小、痛苦小、恢復(fù)快、臥床時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1］，在應(yīng)用藥物涂層支架的時(shí)代已經(jīng)成為最常用的冠脈介入途徑。術(shù)后充氣止血繃帶成為常用耗材。既往對(duì)充氣止血繃帶使用方法和時(shí)間長(zhǎng)短方面不乏探討，但充氣止血繃帶對(duì)穿刺部位引起的并發(fā)癥方面，大多報(bào)道為血腫、局部滲血、皮下淤斑、假性動(dòng)脈瘤等［2］，少有橈動(dòng)脈閉塞(RAO)的報(bào)道。現(xiàn)就我科出現(xiàn)的2例橈動(dòng)脈閉塞并發(fā)癥護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1，男，62 歲，以活動(dòng)后胸悶3月，加重1 周為主訴于2011年3月11日入院，在完善各項(xiàng)檢查后，于3月14日經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影及PCI 術(shù)，術(shù)后應(yīng)用充氣止血繃帶。于術(shù)后3 h，6 h 兩次松氣囊放氣2 ml，14 h 后去除充氣止血繃帶，穿刺部位顯示皮下少量淤血。3月23日行二次PCI 時(shí)，右側(cè)橈動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，Allen 實(shí)驗(yàn)陰性，改為肱動(dòng)脈穿刺。在出院3月復(fù)查時(shí)右側(cè)橈動(dòng)脈仍無(wú)搏動(dòng)，經(jīng)超聲診斷橈動(dòng)脈閉塞(RAO)。

病例2，女，65 歲，主訴:間斷頭暈心悸伴出汗10月余。于2011年2月18日入院，既往有高血壓病史10 余年，在完善各項(xiàng)檢查后，于2月24日行冠脈造影術(shù)，造影示左冠狀動(dòng)脈前降支85%狹窄，右冠狀動(dòng)脈中段90%狹窄。于3月2日再次行PCI 治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)橈動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，改為肱動(dòng)脈部位穿刺。在3月10日經(jīng)超聲診斷橈動(dòng)脈閉塞。在出院1月復(fù)查時(shí)橈動(dòng)脈仍無(wú)搏動(dòng)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 向患者做好宣教，講解手術(shù)路徑和大致過(guò)程，患者需要配合的要點(diǎn)，術(shù)后的注意事項(xiàng)等，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 綜合分析患者的全身狀況，如一般狀況、現(xiàn)病史、既往病史、合作程度，檢查患者全身皮膚與黏膜情況，結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素如年齡、性別、體重、冠脈血管病變程度、是否合并高血壓病等，為手術(shù)選擇器材提供依據(jù)。例2 患者為老年女性，血管鈣化迂曲嚴(yán)重，在橈動(dòng)脈穿刺時(shí)血管痙攣，應(yīng)用硝酸甘油靜脈推注后導(dǎo)管方順利進(jìn)入。

2.1.3 認(rèn)真評(píng)估每位患者的橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，細(xì)致做Allen實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性方可使用。女性患者血管細(xì)小時(shí)，最好選擇在肱動(dòng)脈穿刺。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚有無(wú)滲血，血腫，充氣止血繃帶壓迫的肢體皮膚顏色、溫度、肢體腫脹程度，耐心聽(tīng)取患者對(duì)術(shù)后的感受，詢問(wèn)患者對(duì)止血繃帶壓迫的承受能力。

2.2.2 根據(jù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、抗凝劑的用量、全身皮膚有無(wú)淤血等情況，決定放氣時(shí)間。一般術(shù)后2 h 放氣1 次，6 h 可以去除充氣止血繃帶。黃倩等［1］在對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用充氣止血繃帶出血情況、止血時(shí)間、手部腫脹程度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，充氣止血繃帶壓迫止血的時(shí)間宜定為6 h，他的研究結(jié)果顯示，壓迫4 h 出現(xiàn)出血及其他橈動(dòng)脈穿刺部位并發(fā)證的患者明顯少于壓迫6 h 者。但胡彤彤等［3］提出在術(shù)后壓迫止血超過(guò)8 h，對(duì)減少局部血管并發(fā)癥的發(fā)生是最好的選擇。

2.2.3 術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用觀察。PCI 術(shù)后在雙抗治療(口服阿司匹林和魯各雷)的同時(shí)，術(shù)后即刻至48 h 微量泵持續(xù)泵入替羅非班6～12 ml 不等。上述2 例患者術(shù)后均應(yīng)用以上藥物。術(shù)后2 h 充氣止血繃帶放氣時(shí)穿刺處均有少量出血。

3 討 論

橈動(dòng)脈充氣止血繃帶的使用是一項(xiàng)新技術(shù)，它是一種手腕式束帶，通過(guò)一種特制的注射器注入空氣形成氣囊，直接壓迫動(dòng)脈穿刺部位，達(dá)到止血效果。應(yīng)用于PCI 后效果確切，值得臨床推廣［1］。具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)止血?dú)饽夷軌蛄炕瘔毫?，逐漸增減壓力，避免人工按壓時(shí)間長(zhǎng)或壓力過(guò)大或壓力增減幅度過(guò)大導(dǎo)致血管出現(xiàn)閉塞或出血［4］。(2)氣囊兩側(cè)無(wú)壓力，允許手部靜脈血回流，避免全面阻斷血流帶來(lái)的不適感。(3)氣囊是透明塑料制品，易于早期發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理［5］。盡管其安全性在臨床應(yīng)用中已得到很好的證實(shí)，但根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［6，7］，也可導(dǎo)致血管并發(fā)癥的發(fā)生。它的效能可能與壓迫止血的時(shí)間有關(guān)，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)各種并發(fā)癥越多。但手術(shù)的過(guò)程無(wú)疑對(duì)橈動(dòng)脈產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷。其中橈動(dòng)脈閉塞(RAO)是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于尺、橈動(dòng)脈的雙重供血，即使出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，基本不影響前臂的血供，極少出現(xiàn)由于缺血引起的肢體麻木、冰冷等臨床癥狀，但會(huì)造成不良的心理影響，會(huì)對(duì)可能需要接受多次經(jīng)PCI 治療的患者，再次術(shù)后復(fù)查和再次血運(yùn)重建時(shí)路徑的選擇，因此如何防止RAO 的發(fā)生具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。據(jù)以上2 病例結(jié)果，建議:(1)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)手部血液循環(huán)及穿刺點(diǎn)的觀察及護(hù)理，對(duì)保障止血措施的成功及局部并發(fā)癥起重要作用［8］。視不同病情，掌握放氣時(shí)間，既要防止出血，又要關(guān)注并發(fā)癥出現(xiàn)。(2)嚴(yán)密觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)可疑情況，及早進(jìn)行超聲診斷。對(duì)于橈動(dòng)脈閉塞的診斷傳統(tǒng)多采用觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)的方法，但有研究證明其診斷率遠(yuǎn)不及血管超聲。有資料證實(shí)［7］，經(jīng)橈途徑冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后48～72 h 內(nèi)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)段穿刺點(diǎn)處血流速度明顯增快，提示管腔輕度狹窄。(3)老年女性患者，因血管迂曲鈣化，彈性差，建議改用其他途徑。

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