劉迎春 張 杰 楊紅梅 曾昌英

小兒頭皮靜脈穿刺常見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒頭皮靜脈留置針輸液，由于頭皮靜脈大多細(xì)小，故對(duì)操作者的穿刺技術(shù)要求非常高，加之小兒自控性差和理解力不足，更容易給他們帶來(lái)心理上和肉體上的傷害［1］。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道提高靜脈穿刺一次成功率和減輕穿刺疼痛的方法也比較多，如通過改良穿刺手法可提高穿刺一次成功率［2，3］，但穿刺手法的研究?jī)H限于拇指示指持針的手法，未有對(duì)操作側(cè)手臂如何用力的研究的報(bào)道，筆者旨在探討通過肘部支撐固定手臂以控制進(jìn)針的穩(wěn)準(zhǔn)度和力度從而提高穿刺成功率和減輕穿刺疼痛程度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年9～12月在我科住院的患兒168例，納入標(biāo)準(zhǔn):年齡1～24月齡，行頭皮靜脈留置針穿刺輸液的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):面部表情障礙，軀體及腿部活動(dòng)受限或不能活動(dòng)，妨礙疼痛評(píng)估者。其中男105例，女63例，平均年齡(12.7±7.5)個(gè)月。上呼吸道感染56例，急性支氣管炎50例，肺炎36例，腹瀉病17例，傳染單核細(xì)胞增多4例，腸系膜淋巴結(jié)炎3例，川畸病2例，隨機(jī)將患兒分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各84例，兩組患兒性別、年齡、病情、血管情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。選取1名工作3年，有一定穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行操作。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 由助手將患兒固定在輸液操作臺(tái)上，操作者坐于患兒頭側(cè)合適高度的椅子上，采用BD公司生產(chǎn)的24G靜脈留置針，連接好輸液管路并常規(guī)消毒皮膚后，其操作側(cè)手肘前屈約120°并支撐在操作臺(tái)面上，拇指和示指持針以15°～30°角度進(jìn)行穿刺，見回血后再進(jìn)針0.2cm，然后退出針芯送管并固定。

1.2.2 對(duì)照組 同樣作好準(zhǔn)備后，操作者操作側(cè)手肘前屈約120°，但保持懸空不接觸操作臺(tái)面，拇指和示指持針同樣以15°～30°角度進(jìn)行穿刺，見回血后再進(jìn)針0.2 cm，然后退出針芯送管并固定。

1.2.3 疼痛評(píng)估工具 采用CHOEPS評(píng)分表，此法通常適用于嬰兒和言語(yǔ)表達(dá)不完善的3歲以內(nèi)患兒，分為哭鬧、面容、言語(yǔ)、軀體、傷口觸摸、腿部等6項(xiàng)表現(xiàn)，評(píng)估時(shí)在表中6項(xiàng)中每項(xiàng)選出合適的等級(jí)得出6項(xiàng)評(píng)分之和，數(shù)值越大，疼痛越厲害［4］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料比較用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒穿刺一次成功率和穿刺疼痛得分比較

3 討論

3.1 靜脈穿刺有技巧 靜脈穿刺是在操作者意識(shí)的支配下，依靠視覺、知覺，依靠手及手指等小肌肉完成的精細(xì)動(dòng)作技能，動(dòng)作技能有3個(gè)不可缺少的因素—知覺、動(dòng)作和練習(xí)［5］，小兒頭皮靜脈細(xì)小不明顯，穿刺時(shí)需要對(duì)穿刺者精細(xì)動(dòng)作技能要求更高，操作者穿刺時(shí)除具有良好的心理素質(zhì)［6］，注意力高度集中，正確選擇和評(píng)估血管外［7］，更重要的是強(qiáng)調(diào)正確的穿刺動(dòng)作且不斷的訓(xùn)練。按照力學(xué)原理，無(wú)論做什么運(yùn)動(dòng)，只要爭(zhēng)取降低重心，增加支撐面，使重力線在支撐面內(nèi)，肌肉付出的力就小，就省力，即可增加身體平衡和穩(wěn)定。對(duì)照組穿刺時(shí)手臂懸空，重心較高，由于要克服手臂的重力，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動(dòng)帶肱二頭肌等大肌群收縮用力，二者力量在無(wú)支點(diǎn)的情況下很難保持平衡，且常常由于患兒家長(zhǎng)過分疼愛患兒，對(duì)穿刺的期望值高，總希望護(hù)士能為患兒一次穿刺成功，加大了操作者的心理壓力［8］，操作者精神過度緊張，導(dǎo)致手臂肌肉緊張而收縮震顫，其精準(zhǔn)度遠(yuǎn)不及手及手指用力完成的穿刺精準(zhǔn)度高，故穿刺一次成功率低;試驗(yàn)組操作者穿刺時(shí)肘部固定在操作臺(tái)面上，手臂重力轉(zhuǎn)移到支撐面上，當(dāng)肘關(guān)節(jié)固定在操作臺(tái)面上形成支撐，手臂的重心下移，肱二頭肌等大肌群處于放松未用力狀態(tài)，上臂和前臂保持穩(wěn)定，通過腕關(guān)節(jié)活動(dòng)帶動(dòng)手及手指等小肌肉完成穿刺動(dòng)作，從而保證了動(dòng)作的精準(zhǔn)度，穿刺一次成功率明顯提高。

3.2 人體皮膚表面神經(jīng)末梢密集，對(duì)疼痛敏感。當(dāng)傷害性刺激作用于皮膚時(shí)，可引起組織釋放致痛物質(zhì)，使其作用于神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛沖動(dòng)傳人中樞引起痛覺［9］。疼痛是緊張而導(dǎo)致的行為和生理紊亂［10］，它是一種最不舒適的體驗(yàn)，靜脈穿刺時(shí)的痛覺強(qiáng)度取決于刺激強(qiáng)度、速度、時(shí)間及作用面積［11］，刺激強(qiáng)度與穿刺力量大小有關(guān)。對(duì)照組由于手臂懸空，穿刺時(shí)由肱二頭肌等大肌群收縮，其產(chǎn)生的力量除克服穿刺進(jìn)針時(shí)遇到的皮膚、皮下及血管壁阻力外，還要克服手臂的重力;試驗(yàn)組操作者穿刺時(shí)在肘部固定后是以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，手帶動(dòng)拇指和示指持針做功的過程，此時(shí)手部肌肉產(chǎn)生的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于由肱二頭肌等大肌群收縮做功的力量，故刺激強(qiáng)度也較小，在穿刺速度、時(shí)間及作用面積相同的情況下，由于刺激強(qiáng)度減小，患兒疼痛感就明顯減輕。

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［5］李加寧，張 婷，原艷麗.動(dòng)作技能理論在培訓(xùn)護(hù)士靜脈穿刺中的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(12):1127 －1129.

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