魏 健 張嬌花 周桂霞 林志芳 李小燕

魏健:女，大專(zhuān)，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

腹腔內(nèi)寄生胎是不對(duì)稱(chēng)性聯(lián)體畸形的一種，又稱(chēng)包入性寄生胎或胎中胎。不對(duì)稱(chēng)性聯(lián)體畸形是指一個(gè)發(fā)育正?；蚪咏５奶号c另一個(gè)發(fā)育不全的個(gè)體相聯(lián)，發(fā)育不全的個(gè)體或附著正常胎兒的體表某處，或包入正常胎兒的體內(nèi)［1］。寄生胎發(fā)育極不完整，雖無(wú)生命，但在寄主體內(nèi)仍是活的組織，并可隨寄主成長(zhǎng)而長(zhǎng)大［2］。寄生胎在臨床上罕見(jiàn)，其發(fā)生率為1/500 000，到目前國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道不足100 病例［3］，國(guó)內(nèi)報(bào)道不足50 例，均為個(gè)案報(bào)道［2］。我科于2012年4月成功為1 例患者摘除了寄生于腹腔內(nèi)34年、重量達(dá)4 kg 的寄生胎，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療及精心護(hù)理，患者住院21 d 康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，34 歲，2012年4月4日16∶15 因腹痛、腹脹，肛門(mén)停止排氣、排便30 h，腹痛、腹脹進(jìn)行性加重2 h，以機(jī)械性腸梗阻收入我科。既往病史:否認(rèn)遺傳病、傳染病史?；颊叱錾鷷r(shí)為劍突與臍部相連的聯(lián)體畸形，1 頭2 身，出生后由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師直接行另一聯(lián)體嬰兒切除術(shù)，術(shù)后患兒自身腹部創(chuàng)面感染，經(jīng)抗感染治療數(shù)月后愈合。入院查體:患者神志清楚，營(yíng)養(yǎng)狀況一般，急性痛苦面容，T 38.4℃，P 96 次/min，R 21 次/min，BP 110/70 mmHg，腹部膨隆，劍突下可見(jiàn)手術(shù)瘢痕4 cm×3 cm，右側(cè)肋弓可見(jiàn)腫塊5 cm×4 cm。全腹肌緊張，壓痛以上腹部為重，肝脾肋下未觸及?；颊咦栽V胃納差，常感進(jìn)食后腹脹，未做系統(tǒng)檢查與治療。B 超示:腹腔內(nèi)異?；芈?，管樣回聲，擴(kuò)張腸管。X 線(xiàn)光片示:右上腹見(jiàn)長(zhǎng)液氣平。入院后，立即予快速建立靜脈通道，完善術(shù)前準(zhǔn)備，采血、備血、留置胃管、尿管，于18∶30 急診送手術(shù)室在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)，探查腹腔內(nèi)一巨大腫物，占腹腔2/3，腫物由腹膜樣組織包裹，與肝臟、脾臟及上腹壁緊密粘連。整個(gè)小腸移位于右側(cè)結(jié)腸旁溝。切開(kāi)包裹腫塊的腹膜見(jiàn)腸管樣組織。在臍上1 cm 處做左側(cè)橫切口長(zhǎng)10 cm，完整分離腫塊與前腹壁、肝臟、脾臟粘連處，超聲刀分離肝左內(nèi)葉3 支供應(yīng)腫塊的迷走血管，完整分離腫物后整體移出腹腔。脾臟粘連處出血且不易止血，經(jīng)家屬談話(huà)簽字后予脾臟切除術(shù)，沖洗腹腔，查無(wú)活動(dòng)性出血，脾窩處置引流管一根從左側(cè)腹壁引出，清點(diǎn)器械，紗布無(wú)誤，逐層對(duì)稱(chēng)縫合，手術(shù)進(jìn)行了4 h 左右，腫物大小40 cm×25 cm，重量4 kg。術(shù)后切開(kāi)腫塊，發(fā)現(xiàn)腫塊為腸道組織，長(zhǎng)1.2 m，最大直徑為20 cm 充滿(mǎn)胎糞，張力高，術(shù)中診斷寄生腸。術(shù)后病理診斷符合寄生胎樣改變。經(jīng)過(guò)21 d 精心治療和護(hù)理，于2012年4月25日痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者自知出生為聯(lián)體嬰，性格內(nèi)向，缺乏自信，害怕讓人知道，所以，護(hù)理人員與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好保護(hù)性醫(yī)療護(hù)理措施及心理護(hù)理尤為重要。首先，對(duì)待患者要態(tài)度熱情，有耐心、愛(ài)心，言語(yǔ)間要充分體現(xiàn)出關(guān)心和體貼。穩(wěn)定患者及家屬情緒，向其介紹主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，并安置在單間病房。由主治醫(yī)師向患者及家屬講解病情、手術(shù)過(guò)程、治療措施。護(hù)士在進(jìn)行每項(xiàng)護(hù)理操作和發(fā)藥時(shí)，都向患者進(jìn)行詳細(xì)解釋?zhuān)僮鲃?dòng)作輕柔、熟練，使患者感到安全可靠。護(hù)士交接班時(shí)，注意保護(hù)患者隱私，避免在床邊談?wù)摬∏椋瑴p少不良刺激，減輕社會(huì)及心理壓力，使患者信任我們，對(duì)治療充滿(mǎn)信心，積極配合治療及護(hù)理工作。

2.2 生命體征監(jiān)測(cè) 手術(shù)切除4 kg 巨大腫塊，術(shù)后腹內(nèi)壓驟降，必須嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征變化，特別是血壓的變化。發(fā)現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降、心率加快、呼吸增快及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。該例患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后3 d 停心電監(jiān)護(hù)。

2.3 引流管的護(hù)理 引流袋固定于床旁，引流管妥善固定，定時(shí)擠壓，使用腹帶加壓包扎時(shí)，嚴(yán)防管道扭曲、受壓、堵塞，保證引流通暢有效。在引流管距切口1 cm 處用黑色記號(hào)筆做好標(biāo)記，觀(guān)察管道有無(wú)脫出。術(shù)后6 h 予半臥位，以利于腹腔引流，觀(guān)察引流量顏色、量、性質(zhì)，并做好記錄。短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色血性液體時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合處理;若顏色逐漸變淡且清亮，量逐日減少，可酌情拔管。護(hù)士還應(yīng)告訴患者引流管放置的作用，翻身時(shí)避免牽拉引流管，勿污染切口;下床活動(dòng)時(shí)引流管低于切口水平30 cm，并防止滑脫。此患者脾窩引流管引出淡紅色液體，逐日量減少，術(shù)后第6 d 拔管。治療期間無(wú)發(fā)生脫管及切口感染的情況。

2.4 維持有效胃腸減壓 術(shù)后留置胃管接負(fù)壓引流瓶，持續(xù)負(fù)壓吸引。保持引流通暢，妥善固定，定時(shí)擠壓，避免堵管、脫管。觀(guān)察胃液顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。該患者胃液引流有效，情況良好，于術(shù)后第3 d 拔管。

2.5 切口護(hù)理 該患者腹部進(jìn)行了2 次手術(shù)，聯(lián)體嬰切除術(shù)后感染形成瘢痕攣縮，此次手術(shù)為“L”型切口，切口大。術(shù)后應(yīng)注意觀(guān)察切口有無(wú)滲血，腹部切口有無(wú)腫脹出現(xiàn)。觀(guān)察腹帶加壓包扎是否限制了腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，定時(shí)觀(guān)察切口有無(wú)出血和滲液，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口感染、切口裂開(kāi)等異常情況。保持敷料清潔干燥，避免污染，做好切口觀(guān)察和記錄。預(yù)防上呼吸道感染，避免打噴嚏、咳嗽等一切增加腹壓的情況。該患者切口愈合良好，無(wú)切口裂開(kāi)等異常情況發(fā)生。

2.6 營(yíng)養(yǎng)和飲食護(hù)理 該患者術(shù)后5 d 肛門(mén)排氣后給予流質(zhì)飲食，術(shù)后7 d 給予半流質(zhì)飲食，宜選擇高蛋白、富含維生素的食物，烹調(diào)以蒸、煮、汆為宜，少食多餐，逐漸加量。患者34年來(lái)一直胃納差，術(shù)前進(jìn)食后總有飽脹感，術(shù)后進(jìn)食后常有饑餓感，食量較前增加1/3，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，出院時(shí)體重增加3 kg。

2.7 預(yù)防并發(fā)癥 (1)預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊咂⑶谐g(shù)后血小板驟升［4］，易發(fā)生血小板聚集，術(shù)后血小板示315 ×109/L，導(dǎo)致形成深靜脈血栓的幾率增加，因此必須加強(qiáng)雙下肢功能鍛煉，如術(shù)后6 h 鼓勵(lì)患者做下肢屈和背伸運(yùn)動(dòng)，足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)”;術(shù)后第1 d 比目魚(yú)肌及腓腸肌擠捏運(yùn)動(dòng)，跟腱上下運(yùn)動(dòng)，同時(shí)用軟枕抬高雙下肢20°～30°;術(shù)后第2 d 指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。(2)預(yù)防肺部感染。床頭抬高30°～40°，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，在吸氣末屏氣，然后進(jìn)行咳嗽;協(xié)助患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)以增加肺活量，霧化吸入2 次/d，禁食期間口腔護(hù)理2 次/d，保持口腔清潔。

2.8 出院指導(dǎo) 出院1 個(gè)月注意休息，2 個(gè)月輕微活動(dòng)，3 個(gè)月根據(jù)自身情況參加輕體力勞動(dòng)。加強(qiáng)鍛煉，飲食少量多餐，注意增加營(yíng)養(yǎng)。按醫(yī)囑準(zhǔn)確服用抗凝藥物。避免到人多聚集的場(chǎng)所，以防感染及外傷。若出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便異常，及時(shí)就診。定期門(mén)診復(fù)查血小板及監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物。

3 小 結(jié)

該患者聯(lián)體嬰病史，巨大寄生腸切除，做好保護(hù)性醫(yī)療護(hù)理措施及心理護(hù)理尤為重要。脾切除后人體免疫系統(tǒng)功能完整性破壞，對(duì)病菌抵抗力下降，容易發(fā)生嚴(yán)重感染［5］。術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、引流管護(hù)理、有效胃腸減壓、切口護(hù)理、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、周密的康復(fù)計(jì)劃及出院指導(dǎo)都是護(hù)理成功的關(guān)鍵。

［1］張春玲，李 毅，趙 媛，等.一例不完全性聯(lián)體雙胎分離術(shù)的護(hù)理配合［J］.天津護(hù)理，2009，17(6):355-356.

［2］徐 兵，孫傳成.聯(lián)體寄生胎3 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.疑難病雜志，2011，10(4):273-274.

［3］Escobar MA，Rossman JE，Caty MG.Fetus- in- fetu:report of a case and a review of the literature［J］.J Pediatr Surg，2008，43(5):943-946.

［4］吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1.

［5］黃人健，李秀華主編.外科護(hù)理學(xué)高級(jí)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:8.