姜玲玲

姜玲玲:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

長春新堿屬發(fā)泡性化療藥，它特異性地作用于細(xì)胞有絲分裂期，阻斷G2期與M 期的有絲分裂，從而阻斷癌細(xì)胞繁殖，屬細(xì)胞毒性藥物。長春新堿滲透性高，滲入皮下間隙后，可導(dǎo)致局部組織增生，破壞細(xì)胞內(nèi)、外的滲透壓平衡，同時改變局部pH 值，引起靜脈或毛細(xì)血管痙攣，局部組織缺血、缺氧，甚至導(dǎo)致局部組織壞死［1］。我科對急性白血病、惡性淋巴瘤、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者靜脈輸注長春新堿，由于患者個體差異、健康宣教、操作等因素，我科在2011年7月份發(fā)生1 例因靜脈輸注長春新堿外滲的病例，造成患者局部炎癥、組織潰瘍等現(xiàn)象，后經(jīng)及時、有效處理，患者痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理方法報道如下。

1 病例介紹

患者，男，52 歲，主因特發(fā)性血小板減少性紫癜于2011年7月2日9∶00 住院，予以生理鹽水250 ml+長春新堿2 mg靜脈輸入，1 次/周，用輸液泵以40 ml/h 的滴速勻速輸入靜脈。護(hù)士告知患者靜脈輸注長春新堿時的注意事項及深靜脈置管的必要性，但患者因考慮經(jīng)濟(jì)因素拒絕中心靜脈置管術(shù)(CVC)及經(jīng)外周靜脈行深靜脈置管術(shù)(PICC)。第一、二次經(jīng)外周淺靜脈輸注長春新堿時，未發(fā)生藥物外滲現(xiàn)象。第三次輸注時，在右前臂1/2 處用淺靜脈留置針建立靜脈通路，輸注時，回血暢，患者主述無不適。在患者進(jìn)餐后(約輸注1 h)，護(hù)士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者右前臂直徑約10 cm×10 cm 彌漫性腫脹，邊界不清，回血不暢，患者主訴仍無脹痛不適感。立即停止輸液、保留留置針接注射器回抽后拔針，更換輸液部位，并通知醫(yī)師。滲出部位用50%硫酸鎂濕敷，多磺酸粘多糖軟膏涂擦，患肢抬高制動。第2 d 查體示:右前臂腫脹減退，觸之無紅、腫、熱、痛?；颊咧髟V無疼痛，第3 d 輸液部位出現(xiàn)10 cm×10 cm 紅、腫、熱、痛，局部仍給予多磺酸粘多糖軟膏涂擦的同時，再給予50%葡萄糖注射液20 ml+維生素B120.5 mg+地塞米松5 mg+50%硫酸鎂10 ml 濕敷6 h 1次。第5 d，右前臂出現(xiàn)數(shù)個散在大小不等的水泡，患者訴燒灼樣疼痛加劇，第6 d 局部表皮剝脫，潰瘍形成，創(chuàng)面較多滲液，患者主訴劇痛。潰瘍表面給予生理鹽水沖洗后涂擦硝酸銀軟膏，再將新鮮蘆薈去皮后剖成兩片，分別覆蓋在創(chuàng)面上，以無菌紗布固定，患者訴燒灼樣疼痛明顯緩解，如此每8 h 換藥1 次。第7 d，患者主訴疼痛較前緩解，繼續(xù)敷以硝酸銀軟膏及新鮮蘆薈。第9 d，創(chuàng)面滲液明顯減少，新鮮肉芽組織開始生長，疼痛完全緩解。第10 d，創(chuàng)面無滲液，上皮組織開始爬行。第14 d 患肢痊愈。

2 討 論

在給患者使用長春新堿等化療藥物時，應(yīng) 反復(fù)向患者及家屬宣傳藥物副作用及有關(guān)注意事項，取得患者的配合，使其接受CVC 或PICC 置管，因為外周靜脈化療藥物外滲的發(fā)生率國內(nèi)報道是0.1%～6%［2］，國外報道是5%［3］。而PICC置管已成為輸入發(fā)泡性、刺激性化療藥、的一種常用方式，可以杜絕化療藥物外滲［4］。這樣既保護(hù)了靜脈，又減輕了護(hù)士的工作量和心理壓力。如果靜脈條件或經(jīng)濟(jì)條件不允許，或其它因素患者拒絕CVC 及PICC 置管術(shù)時，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，在治療方案允許的情況下，長春新堿盡可能給予靜脈注射，以降低長時間靜脈滴注而導(dǎo)致靜脈受損及藥物外滲的風(fēng)險。給予靜脈注射長春新堿前應(yīng)以生理鹽水20 ml 以脈沖的方式靜脈注射，以確保穿刺針在靜脈內(nèi)，無藥物外滲。給予靜脈注射長春新堿后應(yīng)以生理鹽水20 ml 以脈沖的方式靜脈注射，以減少藥物吸附于靜脈壁，從而減輕靜脈壁的損傷。

淺靜脈輸注長春新堿時，選擇的靜脈必須粗、直、富有彈性，避開關(guān)節(jié)手背處，因為該處靜脈靠近動脈和肌腱，易引起永久性損傷。盡可能不在下肢靜脈輸入化療藥，因為下肢血管的靜脈瓣多于上肢，所以血流速度明顯較上肢慢，血運差，易損傷血管內(nèi)皮的完整性。但特殊情況除外，如患者患有上腔靜脈阻塞綜合征時，只能選擇下肢靜脈。穿刺時應(yīng)有計劃使用靜脈，并且不可在同一靜脈重復(fù)穿刺。

使用淺靜脈點滴刺激性藥物或輸液泵長時間泵入藥物時，護(hù)士應(yīng)該具有危機(jī)意識，提前干預(yù)。選用淺靜脈留置針穿刺，當(dāng)天補液結(jié)束后即拔除留置針。在穿刺點近心端，沿靜脈走行，給予多磺酸粘多糖軟膏涂擦、50%的硫酸鎂紗布濕敷，在50%的硫酸鎂紗布外包以保鮮膜，以減少硫酸鎂的揮發(fā)及以防弄濕患者的衣袖及床單。多磺酸粘多糖是由若干磺酸化的D-葡萄糖醛酸與N-乙酰-D-半乳糖胺組成的二糖單元連結(jié)而成。通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而具有抗血栓形成的作用。另外，它通過抑制各種參與分解代謝的酶以及影響前列腺素和補體系統(tǒng)而具有抗炎作用。多磺酸粘多糖還能通過促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力從而促進(jìn)組織的再生。而50%的硫酸鎂濕敷可以擴(kuò)張血管，增加血流量，防止靜脈炎產(chǎn)生，并且能消腫止痛。另外應(yīng)該加強(qiáng)巡視，每30 min 巡視患者1 次，以便能及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告和正確處理。

淺靜脈輸注長春新堿時，一旦外滲，應(yīng)立即停止長春新堿的輸入，可保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的外滲藥物，然后注入地塞米松，拔除針頭。發(fā)現(xiàn)外滲后要及時通知主管醫(yī)師及護(hù)士長。如外滲范圍小，邊界清楚者可用0.2%利多卡因局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又起到止痛作用，封閉液的量可根據(jù)需要配制。但范圍較大且彌散者，則不建議使用局部環(huán)形封閉，以防封閉過程中損傷神經(jīng)及肌腱。長春新堿外滲24 h 內(nèi)忌冰袋局部冷敷。外滲局部可以用多磺酸粘多糖軟膏涂抹至吸收，再加以50%葡萄糖注射液20 ml+維生素B120.5 mg+地塞米松5 mg+25%硫酸鎂10 ml 濕敷6 h 1 次。加強(qiáng)交接班制度，及時換藥，密切觀察局部變化。

外滲損傷潰瘍一般3～4 d 發(fā)生［5］。如果潰瘍形成，易致局部感染，由于長春新堿可抑制骨髓造血功能，致白細(xì)胞下降，使患者免疫力降低，甚至導(dǎo)致患者全身感染。所以換藥時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則:選用無菌生理鹽水或滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面后，用硝酸銀軟膏及去皮新鮮蘆薈外敷，再以無菌紗布固定。硝酸銀軟膏為淡黃色可流動的親水性基質(zhì)軟膏，具有殺菌、收斂和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，作用強(qiáng)度與濃度和作用時間成正比。而蘆薈具有防止細(xì)菌生長，使皮膚收斂、柔軟，保濕，解除硬化、角化，減輕疼痛的功效。蘆薈含有豐富的維生素、氨基酸與礦物質(zhì)，可補充人體所需，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝和皮膚再生，使受傷和硬化的人體組織恢復(fù)健康。有組織壞死者，首選請外科醫(yī)師給予徹底清創(chuàng)、植皮術(shù)。

［1］徐 玲，馬學(xué)霞.2%山莨菪堿擴(kuò)張局部皮膚血管防護(hù)β-七葉皂甙鈉所致靜脈損傷的探討［J］.齊魯護(hù)理雜志，2002，8(11):811.

［2］戴 勤，劉麗華，龍國美.化療過程中預(yù)防靜脈滲漏的系統(tǒng)管理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(9):749-750.

［3］Khan Ms，Holmes JD.Reducing the morbidity from extravasation injuries［J］.Ann Plast Surg，2002，48(6):628-632.

［4］陳韋芬，程永紅，朱 華，等.腫瘤患者行頸靜脈置管化療導(dǎo)管方法的研究［J］.中國實用護(hù)理雜志，2004，20(4B):4-5.

［5］張 萍.靜脈化療藥物外滲的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(19):2119.