孫娟玲

(西安市第四醫(yī)院眼科，陜西 西安 710004)

脈絡膜黑色素瘤(Choroidal malignant melanoma，CMM)是眼部原發(fā)性惡性腫瘤最為常見的一種，多發(fā)于成年人，具有高度的轉移性和侵襲性[1]。CMM多見于40～60歲，多為單側發(fā)病，雙側罕見，其眼部群體發(fā)病率為0.02%～0.06%，且男性多于女性，約占56%[2]。脈絡膜黑色素瘤如位于眼底周邊部，早期常無自覺癥狀；如位于后極部，患者早期常主訴視力減退，視野缺損，視物變形，色覺改變，腫瘤增大，繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離時，嚴重視力下降。CMM易發(fā)生眼外和全身轉移，預后較差。我院2007年9月至2011年6月共收治CMM患者27例，經手術治療和護理人員的精心護理，所有患者均預后良好，護理體會如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取在我院眼科住院并接受治療的脈絡膜黑色素瘤患者27例，其中男性15例，占55.6%；女性12例，占44.4%。所有患者均為單眼發(fā)病，其中左眼13例，右眼14例?；颊吣挲g最大67歲，最小32歲，平均54.2歲。

1.2 手術方法 27例患者中，4例患者行眼球摘除術(2例患者瘤體侵犯眼內大部分結構、1例瘤體侵犯視盤、1例瘤體體積過大，最大徑為17 mm，厚度為12 mm)；13例患者行局部切除術；10例患者接受125I氣貼敷器放射治療?；颊咴谌榛蛘呔致橐孕纬煽刂菩缘脱獕旱幕A上，沿著角鞏膜緣剪開球結膜，以鞏膜探照器做引導對腫瘤進行定位，并在鞏膜表面標記出瘤體的邊界。行局部切除術者切除瘤體及內層的鞏膜，但保留外層的鞏膜瓣以及完整的玻璃體和視網(wǎng)膜，薄弱的部位用異體鞏膜來加固。行放射治療者把125I氣貼敷器縫在與腫瘤相對應的鞏膜上，允許超出腫瘤邊緣1～2 mm?；颊咴诮邮苁中g前均行常規(guī)的眼科檢查以確定臨床診斷。

2 結 果

4例行眼球摘除術患者在醫(yī)護人員的支持與幫助下，均痊愈出院，預后良好，隨訪未見復發(fā)或轉移。13例行局部切除術患者，2例患者在術后1個月發(fā)生眼內出血，及時行藥物止血和活血化瘀治療，2例患者眼內積血均完全吸收；2例患者在手術后1個月發(fā)生繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，行視網(wǎng)膜手術后均恢復。10例行125I氣貼敷器放射治療患者，術后隨訪時間最長者為4年，最短者5個月，隨訪期內沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或眼外轉移，手術效果良好。

3 護理體會

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 脈絡膜黑色素瘤為眼部的原發(fā)性惡性腫瘤，患者在知道自己患有CMM后，將會受到嚴重的心理打擊，產生緊張、恐懼和焦慮的情緒。我們根據(jù)患者的心理承受能力，選擇合適的方式加強與患者的溝通，建立良好的護患關系，獲取患者的信任，避免惡性刺激。在患者能夠承受的情況下，耐心的向患者介紹本病的治療方法、療效及愈后，并向患者介紹本病治療成功的病例，使患者擺脫悲觀、消極的情緒，生成對該病的正確認知，醫(yī)護人員要耐心的告知患者在術中和術后可能出現(xiàn)的問題，教會患者正確的應對措施，取得患者的配合，使患者的心理負擔降到最低程度。此外，還應注意做好患者家屬的思想工作，讓患者家屬保持穩(wěn)定的情緒，給患者以鼓勵和手術定能成功的暗示，喚起患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

3.1.2 術前準備 在患者接受手術治療之前，做好術前準備。做好患者術前的健康教育，囑患者在手術前勿要熬夜，避免辛辣刺激性的飲食，洗頭洗澡換衣，早睡早起。手術當天面部不要使用化妝、護膚品，術前1 d剪除患者睫毛?；颊咴谛g前易出現(xiàn)煩躁不安、易怒、失眠等狀況，術前可給患者以心理輔導，穩(wěn)定患者情緒，若患者仍無法安眠，可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，保證術前充足的睡眠。術前做常規(guī)結膜囊、淚道沖洗，了解淚道是否暢通，如若不通，及時告知主管醫(yī)生。積極配合醫(yī)生做好患者眼科手術前常規(guī)性檢查，以明確臨床診斷和了解患者病情進展程度。術前指導患者務必戒煙、戒酒，以免刺激氣管黏膜，導致分泌物增加，誘發(fā)咳嗽，如有感冒、咳嗽等癥狀應通知主管醫(yī)生，延期手術并積極的對癥治療，避免因咳嗽導致眼內出血及刀口開裂；術前應密切監(jiān)測患者血壓，有助于全麻或局麻后形成控制性低血壓，避免或減少術中出血。

3.2 術后護理

3.2.1 術后飲食 術后1～2 d，給予患者無刺激性的、易消化吸收的、營養(yǎng)豐富的流質或半流質軟食，盡量減少咀嚼肌的運動，防止患者在咀嚼時牽引眼肌和刀口，加重眼部傷口的疼痛，并且會影響刀口的愈合。手術3 d后可進食膳食纖維含量高的蔬菜，以刺激胃腸蠕動，保持大便通暢，防止便秘，患者用力大便會使腹壓增高，導致眼部切口開裂及眼內出血，可給患者以開塞露協(xié)助其排便。

3.2.2 敷料護理 術后包扎前囑患者保持閉目狀態(tài)，敷料要平整，包扎松緊要適度，加壓包扎4～5 d，在此之前不可打開，以起到眼球制動，減少術眼活動，預防眼睛移動、切口裂開、眼內出血的作用。平時要注意詢問患者眼部舒適度，并注意觀察患者眼部敷料有無滲血、滲液，有無松脫移位，保持繃帶固定良好，敷料清潔干燥。如果發(fā)生繃帶松脫移位，應通知醫(yī)生重新包扎或更換敷料。如眼部滲液較多、敷料滲濕或有異味，應及時通知醫(yī)生進行處理，按照醫(yī)囑給患者施用藥物，并密切觀察用藥效果。

3.2.3 疼痛護理 護理人員應形成對術后疼痛的正確認知，早期識別并正確評估患者術后疼痛的時間、性質和程度，并向患者及家屬做好解釋工作。在手術后1～2 d發(fā)生的疼痛大多與手術過程中的切割傷及牽拉眼外肌、角膜上皮引起的損傷有關。在患者能夠忍受的情況下，可給患者以心理支持，鼓勵患者與家屬或周圍人員言語交流，以分散患者對疼痛的注意力，若患者不能忍受疼痛，可按醫(yī)囑給予止痛藥物。如若手術后3 d仍有疼痛存在或疼痛加劇，并伴有眼脹痛、頭痛惡心等癥狀，應警惕并發(fā)癥的發(fā)生，及時通知主管醫(yī)生，查明疼痛原因，盡快處理。有些患者在術后會出現(xiàn)異物感，一般與結膜縫線有關，拆線后會消失，應跟患者及家屬做好溝通。總之，要盡可能地預防并減少患者的痛苦，以利于患者盡快恢復。

3.2.4 并發(fā)癥護理 患者在術后易發(fā)生眼內出血、視力降低及繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥。據(jù)Sheilds等[3]統(tǒng)計，術后1個月眼內出血的發(fā)生率為54.0%，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落的發(fā)生率為28.0%。為避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，在術后護理過程中應密切觀察，并做好防護措施：①密切監(jiān)測視力：手術結束時檢查患者術眼光感的存在，在術眼上覆蓋無菌紗布一塊，紗布外放置一視力監(jiān)測燈，術后每日密切檢查，術后48 h，每隔2 h檢查一次，了解患者眼前有無紅影子漂動、視力下降等情況，如患者眼前出現(xiàn)紅影子，光感減弱或消失，應及時通知醫(yī)生進行處理，考慮到患者可能有玻璃體出血，應囑患者取半坐臥位或俯臥位，減少眼球轉動，身體、頭部活動要輕微，防止視網(wǎng)膜下活動性出血。如確診眼內出血，應按醫(yī)囑及時予以止血、活血化瘀等對癥治療措施，以挽救患者視力。②如患者眼前出現(xiàn)閃光、固定黑影或視力下降，提示可能有繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落的發(fā)生，囑患者多臥床休息，注意術眼的保護，避免劇烈晃動頭部，揉搓雙眼，如確有視網(wǎng)膜脫落，及時通知醫(yī)生進行處理。

3.2.5 出院指導及隨訪 指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，宜進食低脂肪，高熱量、高蛋白、清淡易消化的食物，以獲得更多的能量，促進傷口愈合。囑患者積極鍛煉身體，增強體質，提高抵抗力，但一年內應避免過重的體力勞動和劇烈活動，如出現(xiàn)視力下降、眼球疼痛腫脹、眼前出現(xiàn)黑影等可能為并發(fā)癥發(fā)生的現(xiàn)象，應立即到醫(yī)院就診。加強術眼保護，保持衛(wèi)生，防止眼部碰撞，避免擠眼，勿用手揉眼，以免影響切口愈合。術后初期外出時用敷料遮蓋術眼，1個月內應避免風、沙、陽光等的刺激[4]?；颊咴谙茨槙r應使用溫水，防止水溫過熱刺激術眼，且洗臉動作要輕柔。術后初期，應注意保暖，預防感冒，避免咳嗽、打噴嚏等，以防眼內出血、刀口裂開等。出院時應留下患者的聯(lián)系方式和地址，按照醫(yī)囑定期進行隨訪，一般在術后2～3周進行第一次復查，判斷腫瘤有無復發(fā)或轉移，之后每2～4周復查一次，半年后改為半年到一年復查一次，隨訪時間不少于5年，最好能做到終身隨訪[5]。

4 小 結

研究表明，術后CMM腫瘤殘留率在7%左右，復發(fā)率為19.9%[6-7]。雖然隨著眼科學的不斷發(fā)展，CMM的治療取得了較大進展，但術后眼內出血和繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，而術前、術后的護理可提高手術的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。作為醫(yī)護人員，在術前、術中應做好患者的護理工作，積極避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的治療效果，以利于患者早日康復。我們應做好患者的出院指導及隨訪，降低腫瘤的復發(fā)率，保護患者的視力，提高患者的生命質量。

[1]劉榮嬌,黃文敏,曾素華.13例脈絡膜黑色素瘤局部切除術的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(2):77-78.

[2]王艷麗,程紅麗,彭紅艷,等.1例脈絡膜黑色素瘤患者的心理護理[J].當代護士,2007,3:75-76.

[3]Shields JA,Shields CL,Shah P.Partial lamellar sclerouvectomy for ciliary body and choroidal tumors[J].Ophthalmology,1991,98:971-983.

[4]宋 琛,馬志中.眼科手術學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:79-107.

[5]張 瓊,萬凌光,吳 津.65例眼瞼惡性腫瘤切除聯(lián)合Ⅰ期眼瞼修復術的護理[J].中華護理雜志,2010,45(1):35-36.

[6]Damato BE,Paul J,Foulds WS.Risk factors for residual and recurrent uveal melanoma after trans-scleral local resection[J].Br J Ophthalomol,1996,80(2):102-108.

[7]Damato BE,Paul J,Foulds WS.Risk factors for metastatic uveal melanoma after trans-scleral local resection[J].Br J Iphthalmal,1996,80(2):109-116.