章 成

(自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

美國(guó)急救醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Emergency Physicians)將醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力的定義為“特定的很短時(shí)期內(nèi)，醫(yī)院接納和處理一定數(shù)量災(zāi)害傷員的能力”[1]；醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援不僅是醫(yī)療業(yè)務(wù)的組合，更是其他救援相關(guān)能力(如指揮、后勤保障、快速反應(yīng)等能力)的組合，是一個(gè)獨(dú)特的知識(shí)體系[2]；這種能力與醫(yī)院的硬件設(shè)施(如病床數(shù)和房屋空間)、醫(yī)護(hù)和管理的技能密切相關(guān)，具有明顯的個(gè)體性，故筆者認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力應(yīng)該定義為：“醫(yī)院處置各種突發(fā)事件短時(shí)期內(nèi)造成超過(guò)了醫(yī)院常態(tài)下處置能力的大量傷患時(shí)醫(yī)院應(yīng)對(duì)能力”更為恰當(dāng)。

醫(yī)院作為應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援任務(wù)的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)以及各部門(mén)協(xié)調(diào)的樞紐[3]，其救援能力是保證救援成功的關(guān)鍵。評(píng)價(jià)一家醫(yī)院的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力筆者認(rèn)為主要是評(píng)價(jià)一家醫(yī)院接納批量傷員的能力。筆者認(rèn)為也就是醫(yī)院處置群體性傷害事件(Mass casualty incident，MCI)的能力，程紅群等[2]認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力包括醫(yī)院的組織管理、快速反應(yīng)、救援技術(shù)、救援保障、以及野外生存能力等。組織管理在醫(yī)院處置MCI事件中無(wú)疑發(fā)揮的是“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”的重要作用，只有有效的組織管理，才能有良好的快速反應(yīng)、救援技術(shù)、救援保障以及野外生存能力[1]。在歐美國(guó)家，關(guān)于MCI，醫(yī)院通常由院內(nèi)緊急事件指揮系統(tǒng)系統(tǒng)(Hospital emergency incident command cystem，HEICS)實(shí)施醫(yī)院的應(yīng)急救援的組織管理工作，一旦發(fā)生群體性傷害事件(Mass casualty incident，MCI)，在第一時(shí)間內(nèi)成立ICS進(jìn)行指揮協(xié)調(diào)MCI的各種事務(wù)。本文就MCI發(fā)生后，HEICS在MCI醫(yī)院救治的各個(gè)節(jié)點(diǎn)應(yīng)該具備的能力和履行的職責(zé)作一概述，對(duì)醫(yī)院應(yīng)急救援能力建設(shè)提出一些具體的設(shè)想。

1 HEICS系統(tǒng)以及MCI救治節(jié)點(diǎn)介紹

1.1 HEICS系統(tǒng)介紹[4]20世紀(jì)70年代，由加州森林及消防處(California Department of Forestry and Fire Protection)、加州緊急事故處理辦公室(California Office of Emergency Services)、洛杉磯市消防局(Los Angeles City Fire Department)、洛杉磯郡消防局(Los Angeles County Fire Department)、圣塔芭芭拉郡消防局(Santa Barbara County Fire Department)、凡圖拉郡消防局(Ventura County Fire Department)及美國(guó)農(nóng)業(yè)部(USDA)林務(wù)局(Forest Service)等七個(gè)單位聯(lián)合組成的南加州重大緊急事故火災(zāi)搶救資源署(Firefighting Resources of Southern California Organized for Potential Emergencies－FIRESCOPE)，開(kāi)發(fā)出應(yīng)對(duì)發(fā)生森林火災(zāi)時(shí)，參與救災(zāi)的各部門(mén)間的極大混亂；具有一致的通訊頻率和代碼(Ten-codes)；共通指揮和控制幅度(Span of control)的管理方法的一套緊急事故指揮體系(ICS)。其具有下列特點(diǎn)：由單一的指揮系統(tǒng)來(lái)負(fù)責(zé)指揮整個(gè)意外事件；各個(gè)單位有一套共用的專有名詞系統(tǒng)；不同的單位之間能很好地合作；各單位、部門(mén)之間能很好地通訊聯(lián)絡(luò)；能很好地分配各種資源。

醫(yī)院的緊急事件指揮體系的主要根據(jù)就是目前美國(guó)災(zāi)難應(yīng)變機(jī)構(gòu)共有的災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)管理系統(tǒng)發(fā)展而來(lái)，其特色就是使用合乎邏輯的應(yīng)變架構(gòu)、清楚的責(zé)任歸屬、明確的信息匯報(bào)體系以及共同的名詞定義使得在緊急狀況的各個(gè)部門(mén)能夠迅速的應(yīng)對(duì)。1997年美國(guó)加州各地調(diào)查結(jié)果，約有56%的醫(yī)院使用該系統(tǒng)，34%的醫(yī)院有實(shí)際使用的經(jīng)驗(yàn)，使用過(guò)的醫(yī)院82%認(rèn)為可以改善效率，明顯縮短傷員的急救等待時(shí)間，無(wú)一家醫(yī)院的報(bào)道是負(fù)面的。國(guó)際上加拿大、德國(guó)、日本、南美洲等也有部分的運(yùn)用。

在HEICS的組織結(jié)構(gòu)中，包括5個(gè)部門(mén)：指揮部，后勤部，計(jì)劃部以及醫(yī)療執(zhí)行部?？偣?8個(gè)角色，列舉如下：(1)指揮部：指揮官，信息員，聯(lián)絡(luò)員，安全員。(2)后勤部：后勤部主任，設(shè)施、物資供應(yīng)、生活組組長(zhǎng)；通訊組長(zhǎng)，運(yùn)輸組長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)組計(jì)劃部。(3)計(jì)劃部主任：狀況分析組長(zhǎng)；人力資源組長(zhǎng)；醫(yī)師人力管理組長(zhǎng)；患者動(dòng)向、狀況、資料管理員。(4)財(cái)務(wù)部：財(cái)務(wù)組長(zhǎng)；時(shí)間管理組長(zhǎng)；采購(gòu)組長(zhǎng)；損害投訴組長(zhǎng)；現(xiàn)金管理組長(zhǎng)。(5)醫(yī)療執(zhí)行部：A:院前急救組；B:醫(yī)院急診科緊急醫(yī)療組：緊急治療組組長(zhǎng)、檢傷分類組長(zhǎng)、紅色治療區(qū)域組組長(zhǎng)、綠色治療區(qū)域治療組長(zhǎng)、醫(yī)療動(dòng)向管理組長(zhǎng)、太平間組長(zhǎng)、專家組組長(zhǎng)、預(yù)備隊(duì)醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)組；C:醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)組長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)診斷組長(zhǎng)、影像診斷組長(zhǎng)、藥劑組長(zhǎng)、心肺技術(shù)組長(zhǎng)；D:社會(huì)工作組：社會(huì)工作組長(zhǎng)、員工勤務(wù)支持組長(zhǎng)、心理支持組長(zhǎng)、家屬照顧組；E:住院區(qū)醫(yī)療組：外科組長(zhǎng)；婦幼組長(zhǎng)、重癥組長(zhǎng)；一般住院病人組長(zhǎng)：門(mén)診治療組長(zhǎng)。

在HEICS中，每個(gè)角色的職責(zé)都有明確的規(guī)定，且每個(gè)角色代表的是功能與任務(wù)，不代表“個(gè)人”。日常工作中狀況不復(fù)雜的大部分災(zāi)難，如一般的車(chē)禍，可以只展開(kāi)部分的功能即可，如果角色在應(yīng)變中不需要，可以暫時(shí)將其凍結(jié)，需要時(shí)再展開(kāi)。如果需要的角色功能較多，超過(guò)現(xiàn)有的人員時(shí)，則一個(gè)人負(fù)責(zé)幾個(gè)角色，角色的任務(wù)相近，而且保證指揮鏈上位置沒(méi)有沖突。如果規(guī)模很大，影響層面及動(dòng)員人力很廣，在合乎HEICS的精神與原有指揮體系的完整前題下，可以增加新的角色，負(fù)責(zé)特別的職責(zé)。某一個(gè)職位的角色不能隨便從一個(gè)部門(mén)移到另一個(gè)部門(mén)，任務(wù)也不能隨意變換。

1.2 MCI救治節(jié)點(diǎn)介紹 從醫(yī)院接到MCI事件醫(yī)學(xué)救援的請(qǐng)求或命令開(kāi)始，到救援活動(dòng)結(jié)束，救援的過(guò)程可以分為院外救治、急診科救治、院內(nèi)ICU以及各?？凭戎稳齻€(gè)環(huán)節(jié)。在這救治的三個(gè)環(huán)節(jié)中，程紅群博士等[2]認(rèn)為最為重要的有13個(gè)節(jié)點(diǎn)包括：MCI事件現(xiàn)場(chǎng)、120指揮中心、醫(yī)院HICS系統(tǒng)、人員集結(jié)、物資籌措裝載、撿傷分類、現(xiàn)場(chǎng)救治、醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)揀傷分類、早期救治、科間會(huì)診、計(jì)劃評(píng)估、專科治療等。

整個(gè)MCI救治流程中的每個(gè)節(jié)點(diǎn)在時(shí)空上是有序的，但不是孤立的存在。各節(jié)點(diǎn)的局部信息和其他節(jié)點(diǎn)的信息通過(guò)HEICS進(jìn)行信息交換。不同節(jié)點(diǎn)的組合則可以反映出MCI救治環(huán)節(jié)的時(shí)空上不同的特點(diǎn)(院內(nèi)、院外、院內(nèi)、院外)以及MCI救治時(shí)的順序關(guān)聯(lián)(順序關(guān)聯(lián)指上一個(gè)節(jié)點(diǎn)對(duì)下一個(gè)節(jié)點(diǎn)的影響，如現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)對(duì)檢傷分類的影響)；如果節(jié)點(diǎn)組合加上HEICS的響應(yīng)，則不僅能反映出MCI救治環(huán)節(jié)的時(shí)空上不同的特點(diǎn)，還能反映出MCI救治時(shí)其他關(guān)聯(lián)性，包括：平行關(guān)聯(lián)、反饋關(guān)聯(lián)。平行關(guān)聯(lián)是流程中兩個(gè)平行節(jié)點(diǎn)的相互影響，如人員集結(jié)與物資裝載籌措之間的影響；反饋關(guān)聯(lián)是指流程中反饋節(jié)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)，如醫(yī)療轉(zhuǎn)送與應(yīng)急指揮領(lǐng)導(dǎo)小組的相互反饋影響。

而筆者將MCI救治流程簡(jiǎn)化為：預(yù)案響應(yīng)階段、MCI現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)院急診科、醫(yī)院?？频?個(gè)重要的環(huán)節(jié)。嘗試對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)HEICS應(yīng)該具備的能力提出一定的要求，從而提高醫(yī)院應(yīng)急救援的能力的建設(shè)設(shè)想。預(yù)案響應(yīng)階段尤為重要，其中牽涉到MCI事件現(xiàn)場(chǎng)的情況收集，120指揮中心的調(diào)度指揮，醫(yī)院HEICS系統(tǒng)的應(yīng)急響應(yīng)等，見(jiàn)圖1。

2 MCI救治節(jié)點(diǎn)HEICS應(yīng)該具備的能力

2.1 預(yù)案響應(yīng)階段

2.1.1 120指揮中心 120指揮中心接到報(bào)警電話后，且記錄接警電話時(shí)間，應(yīng)該立即詢問(wèn)事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、受傷人數(shù)；3 min內(nèi)派出第一批醫(yī)療救護(hù)隊(duì)(都知道適當(dāng)防護(hù))；3 min內(nèi)匯報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、確定事件指揮官、確定醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別；10 min內(nèi)了解市區(qū)內(nèi)主要醫(yī)院的可用救護(hù)車(chē)輛、醫(yī)院空床數(shù)、ICU空床數(shù)。

圖1 醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援流程救治節(jié)點(diǎn)模型

2.1.2 HEICS之指揮中心 指揮部：10 min內(nèi)要知道所有事件初始的、可用的、相關(guān)的信息；10 min內(nèi)獲得針對(duì)緊急醫(yī)療救援的重要的法律、法規(guī)、預(yù)案以及規(guī)則；15 min內(nèi)向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)；10 min內(nèi)確認(rèn)醫(yī)療執(zhí)行部已經(jīng)到位；15 min內(nèi)確認(rèn)其他部門(mén)已經(jīng)處于功能狀態(tài)；在救治之前確定合適的群體傷患救治地點(diǎn)和參與救治的人群；信息報(bào)告(特別重大或者重大突發(fā)公共事件發(fā)生后，要立即報(bào)告)；30 min內(nèi)要啟動(dòng)應(yīng)對(duì)日常工作的計(jì)劃(住院部、門(mén)診部)。信息員：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；10 min內(nèi)收集匯總醫(yī)院緊急醫(yī)療相關(guān)信息、為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)全面準(zhǔn)確的提供相關(guān)信息；10 min內(nèi)與轄區(qū)信息中心建立聯(lián)系并確定其處于工作狀態(tài)；需準(zhǔn)備落實(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)向上級(jí)行政部門(mén)匯報(bào)和應(yīng)對(duì)社會(huì)公眾及媒體的信息。安全員：接到指令后15 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；30 min內(nèi)對(duì)醫(yī)院緊急醫(yī)療救援行動(dòng)、環(huán)境的危險(xiǎn)狀況、組織防護(hù)行動(dòng)，提供安全方面上的建議。聯(lián)絡(luò)員：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；10 min內(nèi)與HEICS各部門(mén)建立聯(lián)系；15 min內(nèi)與其他救援相關(guān)部門(mén)(消防、警察等)建立聯(lián)系。

2.1.3 HEICS之后勤部 設(shè)施、物質(zhì)供應(yīng)、生活保障組：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；10 min內(nèi)獲得物質(zhì)儲(chǔ)備目錄：包括藥品、疫苗、醫(yī)療設(shè)備、快速檢驗(yàn)與檢測(cè)技術(shù)、器材與試劑、傳染源隔離、防護(hù)用品以及應(yīng)急設(shè)施等；15 min內(nèi)獲得儲(chǔ)備目錄外的物資；指定各救治場(chǎng)所的物資供應(yīng)、轉(zhuǎn)出方案的實(shí)施人員；10 min內(nèi)在救治現(xiàn)場(chǎng)建立恰當(dāng)?shù)奈镔Y供應(yīng)系統(tǒng)(機(jī)制)；10 min內(nèi)在救治現(xiàn)場(chǎng)建立恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療廢物轉(zhuǎn)出、處理系統(tǒng)(機(jī)制)；所有的物質(zhì)供應(yīng)、派發(fā)給救治醫(yī)療點(diǎn)都需要有記錄。災(zāi)害評(píng)估環(huán)境衛(wèi)生員：制定減少現(xiàn)場(chǎng)意外傷害的策略；(有潛在危險(xiǎn)的)地點(diǎn)匯報(bào)給指揮官、并讓所有參加救援的人員知曉，為參與救護(hù)的人員配備防護(hù)裝置。通訊聯(lián)絡(luò)員：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；測(cè)試備份通信程序；視需要，但至少每4 h(最大)更新和分發(fā)(例如，張貼到情境議會(huì))壓倒一切的目標(biāo)通信；通過(guò)ICS的結(jié)構(gòu)開(kāi)發(fā)，運(yùn)送壓倒一切的目標(biāo)通信。運(yùn)輸員:接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；車(chē)輛以及司機(jī)儲(chǔ)備情況評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)員：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；為管理工作人員、患者以及家屬提供飲用水、食物，必要時(shí)實(shí)施配給公物。

2.1.4 HEICS之計(jì)劃部 人力資源：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；獲得能參加救援的的人員、物質(zhì)、設(shè)備等相關(guān)信息；獲得有關(guān)災(zāi)難大小評(píng)估的相關(guān)資料；獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)專家?guī)斓娜藛T名單；制定出醫(yī)院救援方案；明確醫(yī)院的救治能力大小(包括各個(gè)階段、救治場(chǎng)所)合作伙伴的救治能力。醫(yī)師人力管理：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；20 min內(nèi)獲得以下人員的名單(在班的急診醫(yī)務(wù)人員、感染管理人員、應(yīng)急人員)；在到達(dá)救護(hù)地點(diǎn)前需要“及時(shí)”的培訓(xùn)，包括個(gè)人防護(hù)裝備的使用和確認(rèn)；管理目前尚未任務(wù)指派的醫(yī)生或醫(yī)療相關(guān)人員，并接受要求指派人員(調(diào)出以上人員培訓(xùn)的相關(guān)記錄：專業(yè)、信息匯報(bào)、個(gè)人防護(hù)、急救技能)。狀況分析：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；調(diào)整處理一般群體傷患事件的策略處置特殊的群體傷患事件；在派遣接送車(chē)輛之前制定轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，包括路線和預(yù)期時(shí)限。病患動(dòng)向：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；由醫(yī)療執(zhí)行部獲得初步的病例定義；收集各救治環(huán)節(jié)的病人情況(輕、中、重傷患者的數(shù)量)。病患資料：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；動(dòng)態(tài)了解患者目前的狀態(tài)及所在位置，提供家屬和訪客關(guān)于患者目前的位置、病情等資料。

2.1.5 HEICS之財(cái)務(wù)部 時(shí)間管理：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；建立一個(gè)用于定期更新參與者的時(shí)間表；負(fù)責(zé)工作人員的時(shí)間記錄，報(bào)告工作人員加班的時(shí)數(shù)。采購(gòu)：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；負(fù)責(zé)購(gòu)買(mǎi)及出納事宜。損傷訴求：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；負(fù)責(zé)緊急事件所引起之員工或病人、家屬或是民眾的訴求或賠償?shù)仁聞?wù)。現(xiàn)金管理：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；在緊急事件期間，負(fù)責(zé)所有的支出的精確賬目、報(bào)表與分析。

2.1.6 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 專家集結(jié)：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。預(yù)備隊(duì)集結(jié)：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；接受“及時(shí)”的培訓(xùn)，包括個(gè)人防護(hù)裝備的確認(rèn)和使用。院前急救第一梯隊(duì)：3 min內(nèi)派出第一批醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，建立院前急救指揮體系(組織結(jié)構(gòu))；第二梯隊(duì)10 min內(nèi)到達(dá)；第三梯隊(duì)30 min到達(dá)。外科病房：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；評(píng)估最大救治能力；指定人員從事日常工作；可應(yīng)急的人員(報(bào)醫(yī)護(hù)人力資源部)獲得通知到指定的地點(diǎn)集結(jié)。婦幼病房：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；評(píng)估最大救治能力；可應(yīng)急的人員(報(bào)醫(yī)護(hù)人力資源部)獲得通知到指定的地點(diǎn)集結(jié)。ICU組：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；評(píng)估最大救治能力；可應(yīng)急的人員(報(bào)醫(yī)護(hù)人力資源部)獲得通知到指定地點(diǎn)集結(jié)。一般病房：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；評(píng)估最大救治能力；可應(yīng)急的人員(報(bào)醫(yī)護(hù)人力資源部)獲得通知到指定地點(diǎn)集結(jié)。門(mén)診：接到指令后5 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；評(píng)估最大救治能力；可應(yīng)急的人員(報(bào)醫(yī)護(hù)人力資源部)。急診科：人力資源部獲得通知到指定地點(diǎn)集結(jié)；3 min內(nèi)確定MCI醫(yī)院救治的場(chǎng)地，且劃分出紅、黃、綠區(qū)，指定紅黃綠區(qū)負(fù)責(zé)人；5 min內(nèi)紅黃綠區(qū)的醫(yī)務(wù)人員到位；以后動(dòng)態(tài)的評(píng)估和匯報(bào)黃區(qū)、紅區(qū)的救治能力；動(dòng)態(tài)的評(píng)估、匯報(bào)各區(qū)需要的物資和設(shè)備；指定人員對(duì)各區(qū)救治患者的動(dòng)向進(jìn)行登記，做到合理的分流收治以及按照優(yōu)先順序檢查；動(dòng)態(tài)的了解醫(yī)院各病區(qū)的救治能力。輔助醫(yī)療業(yè)務(wù)組：檢驗(yàn)科：接到指令后15 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；30 min內(nèi)要針對(duì)樣品的收集制定特定的計(jì)劃和程序；在事件開(kāi)展之前確保事件調(diào)查者有適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和保護(hù)裝備；60 min內(nèi)指派人員到相應(yīng)地點(diǎn)開(kāi)展工作；樣品妥善包裝并運(yùn)/運(yùn)送與實(shí)驗(yàn)室的要求是一致的。影像診斷包括放射、超聲等都需要安排恰當(dāng)?shù)娜藛T數(shù)量，必要時(shí)設(shè)立單獨(dú)的窗口。社會(huì)服務(wù)組：接到指令后15 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，為參與救援的員工以及員工家屬提供勤務(wù)，必要時(shí)需要成立心理顧問(wèn)，對(duì)病人、病人家屬乃至員工家屬提供心理安慰等服務(wù)。

2.2 MCI現(xiàn)場(chǎng)階段

2.2.1 HEICS之指揮中心 指揮官：估計(jì)現(xiàn)場(chǎng)持續(xù)救治的時(shí)間；獲得具體的傷患情況(傷員總數(shù)、紅黃綠色病人的大概數(shù)量)；確認(rèn)后送醫(yī)院應(yīng)急可加床位、急診科、ICU床位；下達(dá)指令：現(xiàn)場(chǎng)救治需要的人員、藥品、物質(zhì)、車(chē)輛通訊設(shè)備、生活用品；協(xié)調(diào)其他部門(mén)的協(xié)助；信息報(bào)告：(1)傷亡20人以下的，6 h內(nèi)報(bào)市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)；(2)傷亡20～50人的，12 h內(nèi)報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)；(3)傷亡50人以上的，24 h內(nèi)報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)。信息員：動(dòng)態(tài)收集現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療救援信息；動(dòng)態(tài)的收集各后送醫(yī)院的相關(guān)信息；2 h內(nèi)起草并確認(rèn)各應(yīng)急單位各反應(yīng)階段公共關(guān)注的信息。安全員：環(huán)境危險(xiǎn)情況評(píng)估；協(xié)助完成交通管制；協(xié)助完成傳染病隔離；疏散圍觀群眾、協(xié)助安慰病患以及親屬；急救現(xiàn)場(chǎng)秩序維護(hù)。聯(lián)絡(luò)員：傳遞MCI現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)的相關(guān)信息；傳遞各部門(mén)之間的信息；協(xié)助協(xié)調(diào)其他單位與本單位合作的相關(guān)事宜。

2.2.2 HEICS之后勤部 設(shè)施、物質(zhì)供應(yīng)、生活保障：獲取現(xiàn)場(chǎng)急救所需的急救藥品、生活用品生活特殊裝備、特使救護(hù)設(shè)備；派送出急救現(xiàn)場(chǎng)所需的急救藥品生活用品生活特殊裝備、特使救護(hù)設(shè)備。做好登記、報(bào)財(cái)務(wù)部。災(zāi)害評(píng)估以及環(huán)境衛(wèi)生：評(píng)估災(zāi)害所致人員傷亡以及財(cái)產(chǎn)損失情況、以及救援持續(xù)時(shí)間。以及設(shè)備物資情況需求評(píng)估。通訊聯(lián)絡(luò)：確認(rèn)各部門(mén)成員名單以及聯(lián)絡(luò)方式、聯(lián)絡(luò)是否及時(shí)；確認(rèn)情況匯報(bào)以及指示傳達(dá)是否準(zhǔn)確；確認(rèn)其他單位聯(lián)絡(luò)方式溝通協(xié)調(diào)是否及時(shí)有效；確保相關(guān)人員的聯(lián)系通暢。運(yùn)輸：確保應(yīng)急醫(yī)療救援的交通工具的優(yōu)先安排、優(yōu)先調(diào)度優(yōu)先放行；確保運(yùn)輸安全通暢；與相關(guān)部門(mén)建立緊急情況社會(huì)交通運(yùn)輸工具的征用程序；確保醫(yī)療救護(hù)人員和物資時(shí)安全送達(dá)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)通道實(shí)行交通管制。營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)：管理工作人員、患者以及家屬飲用水、食物，必要時(shí)實(shí)施配給公物。

2.2.3 HEICS之計(jì)劃部 在MCI現(xiàn)場(chǎng)計(jì)劃部主要的職能負(fù)責(zé)對(duì)參與的救援醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)派。即作好下述工作：派出所需醫(yī)務(wù)人員，并記錄派出時(shí)間，所完成的工作種類；對(duì)需要參與現(xiàn)場(chǎng)救治的人員做“及時(shí)”的培訓(xùn)；制定好現(xiàn)場(chǎng)救治的人員合理的工作周期。計(jì)劃部現(xiàn)場(chǎng)的其他工作職能與應(yīng)急響應(yīng)階段相同。

2.2.4 HEICS之財(cái)務(wù)部 逐漸完成應(yīng)急響應(yīng)階段指揮官安排的工作。若有特殊物資需要，要保證資金到位，及時(shí)購(gòu)買(mǎi)。

2.2.5 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 院前急救小組：在此環(huán)節(jié)，醫(yī)療執(zhí)行部的院前急救小組為主要的工作完成者，其到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后需要完成的工作包括：現(xiàn)場(chǎng)確定指揮官、并匯報(bào)給指揮部；作好自我防護(hù)；建立臨時(shí)醫(yī)療點(diǎn)或者檢傷分類站；專業(yè)救治：包括現(xiàn)場(chǎng)的包扎止血固定、開(kāi)放氣道、抗休克等等；樣品收集、保留證據(jù)；信息匯報(bào)、交流，特別是各后送醫(yī)院的救治能力和現(xiàn)場(chǎng)的物資人力需求；制定轉(zhuǎn)運(yùn)策略；作好醫(yī)療行為相關(guān)記錄等等。在MCI現(xiàn)場(chǎng)時(shí)候，醫(yī)院內(nèi)各環(huán)節(jié)、病區(qū)(包括急診科、ICU、各個(gè)外科)做好收治、搶救病人的準(zhǔn)備。輔助醫(yī)療業(yè)務(wù)組：在此時(shí)則經(jīng)過(guò)有效的保護(hù)后，開(kāi)始展開(kāi)收集標(biāo)本，保管好標(biāo)本等系列工作。社會(huì)服務(wù)組：視現(xiàn)場(chǎng)需要，提供勤務(wù)支援、心理安慰、病員家屬照顧等服務(wù)。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)階段

2.3.1 HEICS之指揮中心 指揮官：在此階段指揮官需要制定出以下方案：救護(hù)車(chē)車(chē)輛轉(zhuǎn)運(yùn)線路；尸體的轉(zhuǎn)運(yùn)路線；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程可能出現(xiàn)的意外情況；轉(zhuǎn)運(yùn)所需的特殊設(shè)備和人員；確認(rèn)后送的收治能力和通知后送醫(yī)院做好收治病人的準(zhǔn)備。安全員：督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員作好自身防護(hù)，協(xié)助完成傳染病患者的輸送；疏散圍觀群眾、協(xié)助安慰病患以及親屬確保轉(zhuǎn)運(yùn)道路通暢。信息員：動(dòng)態(tài)的收集MCI現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)以及后送醫(yī)院的相關(guān)信息，為制定正確的后送策略提供準(zhǔn)確的信息。

2.3.2 HEICS之后勤部 實(shí)施應(yīng)急響應(yīng)階段的安排的任務(wù)；重點(diǎn)要保證轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的通信聯(lián)絡(luò)設(shè)備通暢，如果是長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，需要保障救護(hù)車(chē)輛上的醫(yī)務(wù)人員以及病員的飲水、食物等等，確保救護(hù)車(chē)輛上的儀器運(yùn)行良好，氧氣充足。

2.3.3 HEICS之計(jì)劃部 在MCI轉(zhuǎn)運(yùn)階段計(jì)劃部主要的職能是記錄轉(zhuǎn)運(yùn)工作時(shí)間；對(duì)需要參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人員做“及時(shí)”的培訓(xùn)；制定好轉(zhuǎn)運(yùn)的人員合理的工作周期。計(jì)劃部現(xiàn)場(chǎng)的其他工作職能與應(yīng)急響應(yīng)階段相同。

2.3.4 HEICS之財(cái)務(wù)部 逐步實(shí)施應(yīng)急響應(yīng)階段所安排的任務(wù)，若有特殊物資需要，要保證資金到位，及時(shí)購(gòu)買(mǎi)。

2.3.5 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 在轉(zhuǎn)運(yùn)階段，負(fù)責(zé)一切與病情有關(guān)的臨床醫(yī)療行為；并做好相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的登記；與后送醫(yī)院銜接相關(guān)臨床信息。

2.4 急診科階段

2.4.1 HEICS之指揮中心 指揮官：估計(jì)現(xiàn)場(chǎng)持續(xù)救治以及急診科持續(xù)救治的時(shí)間；再次確認(rèn)具體的傷患情況(傷員總數(shù)、紅黃綠色病人的數(shù)量)；動(dòng)態(tài)確認(rèn)醫(yī)院應(yīng)急可加急診科、ICU各外科等床位；下達(dá)指令：現(xiàn)場(chǎng)救治需要的人員、藥品、物質(zhì)、車(chē)輛、通訊設(shè)備、生活用品；動(dòng)態(tài)的信息報(bào)告。信息員和安全員在急診科救治階段的工作職責(zé)同現(xiàn)場(chǎng)救治階段，主要是協(xié)助完成傳染病隔離；疏散圍觀群眾、協(xié)助安慰病患以及親屬；維持急診科急救現(xiàn)場(chǎng)秩序。

2.4.2 HEICS之后勤部 在急診科階段，后勤部根據(jù)MCI規(guī)模的大小決定，動(dòng)態(tài)的收集急診科救治所需要的物質(zhì)器材，給予補(bǔ)充和調(diào)度，有關(guān)MCI的事宜聯(lián)絡(luò)是否及時(shí)，情況匯報(bào)以及指示傳達(dá)是否準(zhǔn)確；充分滿足管理工作人員、患者以及家屬飲用水、食物，必要時(shí)實(shí)施配給公物。

2.4.3 HEICS之計(jì)劃部 在急診科階段，計(jì)劃部的工作內(nèi)容性質(zhì)與MCI救治的前幾個(gè)節(jié)點(diǎn)的工作性質(zhì)類似，主要是派出急診科所需人才，并記錄派出時(shí)間，所完成的工作種類。

2.4.4 HEICS之財(cái)務(wù)部 與前幾階段的工作內(nèi)容相似。

2.4.5 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 在急診科，實(shí)行分區(qū)救治，紅區(qū)治療區(qū)域協(xié)調(diào)并治療需要急重癥治療的患者，并確定足夠的人員與物資；黃色治療區(qū)域協(xié)調(diào)并治療檢傷分類屬于較不緊急的患者，給予適當(dāng)?shù)闹委?，并確定足夠的人員與物資；綠色治療區(qū)域協(xié)調(diào)并治療檢傷分類屬于輕傷的患者，給予適當(dāng)?shù)闹委?，并確定足夠的人員與物資。醫(yī)療動(dòng)向管理組協(xié)調(diào)并管理所有治療區(qū)患者的醫(yī)療動(dòng)向，確定病人有明確的動(dòng)向，能順利地回家，轉(zhuǎn)院或住院治療；太平間組將亡故的病人編號(hào)識(shí)別，并協(xié)助取得死亡診斷書(shū)；組織專家組并對(duì)疑難重癥患者提供指導(dǎo)性意見(jiàn)；醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)組組織并管理輔助性的醫(yī)療服務(wù)，如實(shí)驗(yàn)診斷、影像診斷、藥劑等作業(yè)。

2.5 ?？凭戎坞A段

2.5.1 HEICS之指揮中心 指揮官：動(dòng)態(tài)的評(píng)估各?？剖罩蔚哪芰Γ徽{(diào)派各?？凭戎涡枰娜肆?、物力、設(shè)備等。?？剖罩瓮戤吅螅皶r(shí)匯總各?？频氖罩吻闆r。安全員：保證各個(gè)?？凭戎蔚闹刃?，協(xié)助安慰病患以及親屬以及各類傳染病的隔離。

2.5.2 HEICS之后勤部 后勤部根據(jù)MCI規(guī)模的大小決定，動(dòng)態(tài)的收集各?？凭戎嗡枰奈镔|(zhì)器材，給予補(bǔ)充和調(diào)度，有關(guān)MCI的事宜聯(lián)絡(luò)是否及時(shí)，情況匯報(bào)以及指示傳達(dá)是否準(zhǔn)確；充分滿足管理工作人員、患者以及家屬飲用水、食物，必要時(shí)實(shí)施配給公物。

2.5.3 HEICS之計(jì)劃部 計(jì)劃部的工作內(nèi)容性質(zhì)與MCI救治的前幾個(gè)節(jié)點(diǎn)的工作性質(zhì)類似，主要是派出各?？扑枞瞬牛⒂涗浥沙鰰r(shí)間，所完成的工作種類。

2.5.4 HEICS之財(cái)務(wù)部 與前幾階段的工作內(nèi)容相似。

2.5.5 HEICS之醫(yī)療執(zhí)行部 住院區(qū)組長(zhǎng)：確認(rèn)所有住院病人得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療，控制管理病人的入出院；外科組長(zhǎng)：隸屬于住院區(qū)組長(zhǎng)，維持外科的醫(yī)療運(yùn)作在最佳狀況，應(yīng)對(duì)原有住院病人及新加入的患者；婦幼組長(zhǎng)：隸屬于住院區(qū)組長(zhǎng)，管理及確保婦產(chǎn)、新生兒、小兒醫(yī)療作業(yè)在最佳狀態(tài)；重癥組長(zhǎng)：隸屬于住院區(qū)組長(zhǎng)，指導(dǎo)并維持加護(hù)病房處置能力在最佳的狀態(tài)；一般住院病人組長(zhǎng)：監(jiān)督并維持原有住院或是新入院病人的醫(yī)療照顧在最好的狀態(tài)；門(mén)診治療組長(zhǎng)：監(jiān)督并主導(dǎo)門(mén)診區(qū)作業(yè)，維持門(mén)診作業(yè)品質(zhì)。

3 分級(jí)響應(yīng)制度

HEICS系統(tǒng)并非所有的MCI事件都啟動(dòng)其所有的部門(mén)，根據(jù)MCI事件的大小，醫(yī)院響應(yīng)分為三級(jí)。

一級(jí)響應(yīng)：HEICS包含的48個(gè)職位全部響應(yīng)(沒(méi)有特別指定功能的支援人員以及組員不包括在內(nèi))(一級(jí)響應(yīng))。三級(jí)響應(yīng)：僅僅啟動(dòng)指揮官、人力資源組長(zhǎng)、治療區(qū)、撿傷、急危重治療等任何MCI事件一開(kāi)始就必須要優(yōu)先指派的職位。二級(jí)響應(yīng)，根據(jù)事件大小，由指揮官?zèng)Q定介于一級(jí)、三級(jí)之間的響應(yīng)活動(dòng)，二級(jí)響應(yīng)也僅僅是部分啟動(dòng)HEICS中的部門(mén)和職位。

國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的文獻(xiàn)多著重在“淺談”，“探討”、“透視”等字眼，研究更多停留在“為什么”和“應(yīng)該怎么做”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)層面，沒(méi)有具體到“怎樣做”、“如何做”的深度。醫(yī)院針對(duì)群體傷害救治目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估、培訓(xùn)、提高各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援各層次結(jié)構(gòu)的救治能力的方法。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期采取設(shè)計(jì)不當(dāng)、或未經(jīng)評(píng)估的訓(xùn)練體系來(lái)訓(xùn)練從事應(yīng)急的醫(yī)務(wù)人員或者團(tuán)體，可能弊多利少，它可能導(dǎo)致一種虛假的安全感，在實(shí)際的緊急情況下可能無(wú)從應(yīng)對(duì)。

醫(yī)院的災(zāi)難演習(xí)可以有效地讓醫(yī)院?jiǎn)T工熟悉應(yīng)對(duì)災(zāi)難的程序，了解對(duì)問(wèn)題反應(yīng)的不同成分(例如：事故指揮、通訊、檢傷分類、病員分流、物資儲(chǔ)備、安全等)、以及提供機(jī)會(huì)運(yùn)用課程學(xué)會(huì)對(duì)災(zāi)難的反應(yīng)，醫(yī)院工作人員的能力也能在災(zāi)難演習(xí)中提高[5]。所以醫(yī)院都傾向于通過(guò)各種各樣的演練來(lái)評(píng)估、提高醫(yī)院的應(yīng)急救援能力，持有科學(xué)的、更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。我們應(yīng)該思考：①什么樣的演練訓(xùn)練醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員響應(yīng)MCI是有效的？②需要對(duì)做什么樣的技術(shù)投入醫(yī)院人員響應(yīng)MCI才是有效的?③什么樣的桌面演習(xí)訓(xùn)練醫(yī)院人員響應(yīng)MCI才是有效的?基于以上原因與目的，結(jié)合美國(guó)HEICS系統(tǒng)的指導(dǎo)精神，我們關(guān)于醫(yī)院針對(duì)MCI的救治做了上述的一些探索。

(志謝：感謝四川省急診專委會(huì)副主任委員李遠(yuǎn)健主任醫(yī)師對(duì)本文的指導(dǎo)。)

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