王肇瑞 俞宏偉 賈曉峰

膽心反射是指膽道手術(shù)時(shí)牽拉膽囊或探查膽道時(shí)所引起的心率減慢、血壓下降，甚至心跳驟停等現(xiàn)象［1］。我科2003年8月至2010年12月實(shí)施91例經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)，其中3例患者出現(xiàn)膽心反射，表現(xiàn)為不同程度地心率減慢及血壓下降。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例患者均為女性，年齡55～79歲，平均年齡67歲。3例患者中胰頭癌1例，胃癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，膽管癌1例。3例患者共進(jìn)行介入操作5次:第1例患者先行膽道內(nèi)外引流術(shù)，1周后行膽道支架置入術(shù);第2例患者先行膽道外引流術(shù)，2個(gè)月后更換為膽道內(nèi)外引流管;第3例患者僅行經(jīng)皮肝穿膽道外引流術(shù);3例患者術(shù)前心電圖無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性心動(dòng)過(guò)速，血壓為正常范圍。

1.2 操作方法 所有患者術(shù)前給予心電及血壓監(jiān)測(cè)，并給予地西泮10 mg肌內(nèi)注射。患者平臥于血管造影床上，以右腋中線9～10肋間隙肋骨上緣為穿刺點(diǎn)，在X線透視下將Chiba針對(duì)準(zhǔn)胸11椎體水平穿刺至椎體右緣2～3 cm處，抽出針芯，邊撤針邊注入造影劑確定是否在膽管內(nèi)，確定穿刺成功后，放入細(xì)導(dǎo)絲，然后交換穿刺套管，行膽道造影，顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度、狹窄及梗阻部位等情況，根據(jù)膽道梗阻部位、患者一般狀況等因素決定行膽道引流術(shù)或支架置入術(shù)。

1.3 結(jié)果 3例患者在首次介入過(guò)程中當(dāng)硬導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后均出現(xiàn)不同程度的心率、血壓下降，心率最低43次/min，血壓最低65/43 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，立即給予阿托品10 mg入靜脈小壺、多巴胺20 mg入液靜脈滴注，約5 min后患者心率、血壓逐漸上升，完成操作過(guò)程。后在進(jìn)行膽道支架置入、更換引流管時(shí)，術(shù)前即緩慢靜點(diǎn)阿托品，手術(shù)過(guò)程順利，患者未再出現(xiàn)明顯心率、血壓下降。

2 討論

2.1 膽心反射的發(fā)病機(jī)制 膽心反射是指膽道手術(shù)時(shí)由于牽扯膽囊或探查膽道時(shí)所引起的心率減慢，血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象［2］。它的發(fā)生是建立在完整的反射弧基礎(chǔ)上的。PTCD時(shí)發(fā)生膽心反射是因?yàn)閷?dǎo)絲在膽管內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)牽拉膽道所致。

2.2 膽心反射的高危因素 (1)高齡:60歲以上并發(fā)膽心綜合征明顯高于60歲以下;(2)疾病本身因素:膽管梗阻、感染、膽汁淤積、黃疸、膽管內(nèi)壓升高，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào);(3)并發(fā)疾病:如冠狀動(dòng)脈供血不足及心臟傳導(dǎo)改變;(4)手術(shù)因素:由于膽囊、膽管分布的迷走神經(jīng)豐富，術(shù)中探查或處理膽囊、膽總管時(shí)，可引起迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)［3］。

2.3 膽心反射的預(yù)防 (1)術(shù)前充分準(zhǔn)備。充分評(píng)估患者病情，認(rèn)真檢查心電圖及心臟功能，若心前區(qū)疼痛及心電圖有改變者，應(yīng)術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)心肌及改善心肌代謝的藥物治療，盡量避免急診手術(shù)。(2)術(shù)中術(shù)后應(yīng)做好心電監(jiān)護(hù)，并備好阿托品、多巴胺等急救物品，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心臟出現(xiàn)的異常情況，對(duì)于需再次介入治療的患者提前應(yīng)用阿托品可降低膽心反射的發(fā)生率。(3)在PTCD操作過(guò)程中一定要?jiǎng)幼鬏p柔，防止導(dǎo)絲或?qū)Ч苓^(guò)度牽拉膽道。

PTCD術(shù)及膽道支架植入術(shù)是治療惡性梗阻黃疸的首選方法［4］。我們?cè)谂R床操作過(guò)程中一定要密切觀察患者的心率及血壓情況，防止嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的發(fā)生。

1 王作鑫.膽道手術(shù)中膽心反射的防治體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南，2007，5: 668.

2 張?jiān)氯A，孫曉峰.膽心反射致術(shù)中心跳驟停的預(yù)防與復(fù)蘇體會(huì).華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，6:49.

3 高秀蘭，程洋洋.PTCD術(shù)及支架植入術(shù)后并發(fā)癥的誘因及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6:132.

4 張緒平.膽道引流技術(shù)并發(fā)膽心反射的原因與防治措施.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14:162-163.