魏葆琳

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300150)

咳嗽變異性哮喘的中西醫(yī)研究近況

魏葆琳

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300150)

咳嗽變異性哮喘;中醫(yī)療法;西醫(yī)療法;綜述

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)又稱隱匿型哮喘，是以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘［1］，臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。臨床上常被誤診為慢性咳嗽而延誤治療。1972年由Kang H［2］首次提出該病，認(rèn)為任何年齡均可發(fā)病，以后 Fujimura M等［3］也報(bào)道了CVA病例，日本研究者De Diego A等［4］報(bào)道CVA在慢性咳嗽中的構(gòu)成比最高。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者都高度重視CVA的治療，西醫(yī)主要采用糖皮質(zhì)激素、茶堿、β－受體激動(dòng)劑等治療。中醫(yī)則辨證施治。西藥治療的特點(diǎn)是見效快，中藥治療的優(yōu)勢(shì)在于不易復(fù)發(fā)，中西醫(yī)治療各具特色，現(xiàn)就近年來中西醫(yī)治療CVA研究進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)研究近況

1.1 發(fā)病機(jī)制 由于對(duì)CVA認(rèn)識(shí)的不斷深入，該病正逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān):(1)遺傳、環(huán)境、感染和過敏。李華強(qiáng)［5］研究認(rèn)為CVA在遺傳學(xué)上也屬多基因遺傳，經(jīng)研究推測(cè)存在數(shù)種哮喘遺傳基因，其遺傳度80%，常在特定的人群中發(fā)生。環(huán)境污染如被動(dòng)吸煙、感染，尤以病毒感染與CVA發(fā)病有關(guān)。崔明辰等［6］用間接血球凝集法測(cè)定38例咳嗽變異性哮喘(CVA，觀察組)和37例急性上呼吸道感染(ARI，對(duì)照組)患兒的肺炎支原體(MP)－IgM，對(duì)CVA合并MP感染者給予紅霉素和阿奇霉素治療。結(jié)果:表明CVA與MP感染有密切關(guān)系，MP感染可誘發(fā)CVA并影響其發(fā)生發(fā)展。于艷艷等［7］對(duì)11例CVA患兒、68例健康兒童，選擇常見的17種變應(yīng)原進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示1種以上變態(tài)原陽(yáng)性率，CVA組為80.17%，健康兒童組為35.29%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。證實(shí)變應(yīng)因素與CVA密切相關(guān)。(2)免疫學(xué)。輔助性T淋巴細(xì)胞2種亞型TH1、TH2比例失衡(TH1/TH2)，尤以TH1下降，可導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)生成，造成慢性氣道炎癥［8］。(3)氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)。膽堿能神經(jīng)及腎上腺能神經(jīng)，非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)失衡造成氣道阻塞［8］。(4)CVA發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)為氣道高反應(yīng)性。(5)CVA以咳嗽為主要甚至惟一癥狀，它可能與以下2個(gè)方面有關(guān)。①炎癥假說:中央氣道咳嗽受體極為豐富，CVA主要表現(xiàn)為中央氣道變應(yīng)性炎癥。②喘息閾值假說:CVA只咳不喘是因?yàn)榇㈤撝蹈哂诘湫拖M［9］。

1.2 CVA的治療 (1)β2－受體激動(dòng)劑口服或吸入。齊藝［10］運(yùn)用霧化吸入沙丁胺醇加口服息斯敏治療 CVA 15例，總有效率86.67%。林黎清［11］運(yùn)用鹽酸班布特羅(邦備)聯(lián)合順爾寧治療CVA 25例，總有效率100%。(2)抗膽堿藥吸入，溴化異丙阿托品與β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí)支氣管舒張作用明顯增強(qiáng)，作用時(shí)間亦有所延長(zhǎng)，也可單用于不耐受β2－受體激動(dòng)劑的患者。(3)茶堿類藥物，近年的研究證實(shí)茶堿具有抗氣道炎癥及免疫調(diào)節(jié)作用，這些作用在血漿濃度＜10 mg/L時(shí)即可顯示。茶堿有效血漿濃度為10～20 mg/L，＞20 mg/L易引起毒性反應(yīng)。(4)糖皮質(zhì)激素，具有抗炎作用，可逆轉(zhuǎn)氣道炎癥。馬丙蘭等［12］用舒利迭(丙酸氟替卡松/沙美特羅)治療CVA 32例，1周內(nèi)咳嗽消失者達(dá)34%，1個(gè)月內(nèi)癥狀均得到控制，采取3個(gè)月為1個(gè)階梯降級(jí)治療，取得了良好療效，5例患者于減量或停藥后復(fù)發(fā)，繼續(xù)治療仍有效，所有患者無明顯不良反應(yīng)，說明吸入表面激素和支氣管擴(kuò)張劑是治療CVA安全有效的治療方法。(5)白三烯受體拮抗劑和抗組胺藥。章榮基［13］用孟魯司特加酮替芬治療CVA 65例，結(jié)果取得臨床緩解所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組 (博利康尼加賽庚定組)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。(6)復(fù)方制劑。張培芳等［14］用復(fù)方甲氧那明治療CVA 56例，氨茶堿治療54例為對(duì)照組。結(jié)果:臨床有效率分別為78.85%、68.63%;治療組與對(duì)照組重度患者臨床有效率分別為84.21%、64.71%;不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為13.46%及31.37%。2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 中醫(yī)研究近況

2.1 病因病機(jī)研究 (1)外邪侵襲。羅社文等［15］認(rèn)為CVA具有反復(fù)發(fā)作之特點(diǎn)，而每每發(fā)作均與風(fēng)、寒、燥、火等外邪有關(guān)，尤以風(fēng)邪為甚。周靜冬等［16］認(rèn)為外邪侵襲人體，首先郁阻肌表的衛(wèi)氣，進(jìn)而傷及衛(wèi)氣，虛而再傷，衛(wèi)氣循行不利，越發(fā)肌膚失養(yǎng)，腠理失密或郁滯不通而發(fā)病。李曉［17］認(rèn)為CVA的發(fā)作為外感風(fēng)邪而致，因風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，具有升發(fā)性，肺為華蓋之臟，極易受風(fēng)邪侵襲，使肺氣不利，出現(xiàn)頑固性的干咳等癥狀。(2)邪自內(nèi)生?？滦聵颍?8］認(rèn)為腎虛(尤其是腎陽(yáng)虛)是CVA最主要的病理機(jī)制，主張臨證治療時(shí)適當(dāng)選用溫陽(yáng)滋腎納氣之品，以提高臨床療效。(3)內(nèi)外合邪。朱杰等［19］認(rèn)為CVA主要為內(nèi)外合邪、氣滯血瘀、正虛邪戀，即風(fēng)、痰、瘀、虛4個(gè)方面原因引起。(4)臟腑相關(guān)。梁建衛(wèi)等［20］認(rèn)為肝與肺在生理和病理上關(guān)系十分密切，在生理上，肺氣的肅降要靠肝氣的疏泄，同時(shí)肺氣的肅降正常也有助于肝氣的疏泄。在病理上兩者則相互影響，肝郁氣滯可以影響肺氣的宣發(fā)肅降，肝郁化火，上逆于肺，或肝陰不足，陰虛火泛，上擾于肺，均可致肺失肅降而作咳。鄧雪［21］根據(jù)《類證治裁·喘證》“肺為氣之主，腎為氣之根”及五行學(xué)說的“肺屬金，腎屬水”金水相生的理論認(rèn)為，CVA與肺、腎密切相關(guān)，其標(biāo)在外表現(xiàn)為肺失宣降，其本在內(nèi)為腎不納氣，本虛標(biāo)實(shí)，上實(shí)下虛。李校等［22］認(rèn)為CVA病位在肺，但與脾密切相關(guān)，肺虛易感邪而致肺氣宣肅功能失調(diào)，脾虛則運(yùn)化失常，水谷不能化生精微，聚濕生痰，上貯于肺，壅阻氣道，肺氣閉阻而致咳嗽不止。

2.2 中醫(yī)藥對(duì)CVA的防治研究 李際強(qiáng)［23］總結(jié)晁恩祥教授治療CVA 9法。(1)疏風(fēng)散風(fēng)法，認(rèn)為風(fēng)邪宜疏宜散，不可強(qiáng)行鎮(zhèn)咳斂降，可選用炙麻黃、蟬蛻、僵蠶、地龍、荊芥、防風(fēng)、葛根、全蝎等，鼻塞噴嚏者，加蒼耳子、辛夷以疏風(fēng)通竅。(2)疏風(fēng)散寒法，外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或夾寒，夾熱，或夾燥，其中尤以風(fēng)邪夾寒者居多，疏風(fēng)寒法為常用之法，常選炙麻黃、桂枝、細(xì)辛、紫蘇葉、白芷等。(3)疏風(fēng)清熱法，風(fēng)夾熱犯肺者，可用金銀花、連翹、桑葉、黃芩、魚腥草、瓜蔞、桔梗、薄荷、牛蒡子。(4)解痙緩急法，對(duì)于“氣道高反應(yīng)”的患者，常用解痙緩急之法，藥用地龍、全蝎、蟬蛻、五味子、白芍藥、紫蘇子等，久咳劇烈者，可加訶子或少量罌粟殼，罌粟殼不可久服，中病即止。(5)疏風(fēng)利咽法，常用藥有牛蒡子、射干、青果、訶子、桔梗、蟬蛻、玉蝴蝶。(6)疏風(fēng)潤(rùn)燥法，藥選麥門冬、沙參、炙枇杷葉、火麻仁、梨皮、玄參等。(7)宣肺止咳法，基本方為紫菀、杏仁、炙枇杷葉、前胡、款冬花、百部等。(8)平肝熄風(fēng)法，肝氣化風(fēng)上沖之咳，可加用地龍、全蝎、鉤藤、菊花、生龍骨、生牡蠣等。(9)補(bǔ)益之法，久病必虛，虛者宜補(bǔ)。滋陰益肺用麥門冬、沙參、五味子、太子參、黃精、遠(yuǎn)志;肺腎雙補(bǔ)用太子參、黃精、山茱萸、枸杞子、蛤蚧、五味子等;補(bǔ)腎納氣用山茱萸、五味子、白果、淫羊藿、肉蓯蓉、西洋參等。平素易感受風(fēng)邪者用玉屏風(fēng)散。王強(qiáng)等［24］認(rèn)為當(dāng)在理氣止咳的同時(shí)強(qiáng)調(diào)疏風(fēng)解痙藥物的應(yīng)用，尤其是蟲類藥物，如蟬蛻、僵蠶、地龍的應(yīng)用。再根據(jù)兼證用藥，如外感者當(dāng)解表，陰虧者多滋陰，用玄參、生地黃等，但整體用藥當(dāng)注意治上焦如羽，不可呆滯攻伐，應(yīng)散表邪而補(bǔ)不足。谷春燕［25］治療CVA，中藥基本方為:麻黃、杏仁、生石膏、穿山龍、地龍、辛夷、蒼耳子、黃芩、黃連、蜂房、紫蘇葉、仙茅、淫羊藿、生黃芪、防風(fēng)、僵蠶、甘草。隨證加減:病久致瘀者加苦參、赤芍藥;留清涕者加車前子;氣陰兩虛者加南沙參、麥門冬;怕冷明顯者加仙茅、淫羊藿;痰多者加浙貝母、瓜蔞;咳甚者加紫菀、款冬花。劉立昌［26］認(rèn)為CVA的發(fā)作期，病機(jī)關(guān)鍵為風(fēng)寒襲肺，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，宜宣肺肅降，以疏散風(fēng)寒，用人參敗毒散，既降氣止咳定喘，又疏散肺經(jīng)風(fēng)寒;而緩解期，病機(jī)的關(guān)鍵是痰濕壅盛，風(fēng)邪襲肺，風(fēng)痰相搏，阻于肺絡(luò)，此時(shí)化痰與祛風(fēng)同樣重要，溫肺化飲，健脾利濕以絕生痰之源，可用小青龍湯溫肺化飲，二陳湯健脾化濕，濕無所聚，痰無由生;穩(wěn)定期的治療，重點(diǎn)是益氣固表，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，序貫治療，以善其后，用黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)肺固表，健脾化痰，汗多者加五味子、浮小麥，肺腎陰虧者加沙參、知母，養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺利咽。易桂生［27］認(rèn)為疏肝祛風(fēng)法是治療CVA的重要法則，通過祛風(fēng)，可使風(fēng)邪外達(dá)，肺氣得以宣發(fā)，清肅之令得行，氣道通利，同時(shí)應(yīng)疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝肺氣機(jī)，肝肺同治，氣機(jī)才能升降相宜。具體在遣方用藥上強(qiáng)調(diào)蟲類藥物，如蟬蛻、僵蠶、地龍。支艷［28］認(rèn)為CVA患者因反復(fù)感受外邪，邪氣存留體內(nèi)，日久不去，耗氣傷陰，郁而化熱，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，肺管失養(yǎng)，氣機(jī)升降失調(diào)則咳嗽不止。治療方法采用滋陰清熱飲(黃芩、連翹、知母、北沙參、麥門冬、蘆根)?？人浴⒖┨殿l繁者加杏仁、紫菀、款冬花、炙枇杷葉。

3 問題與展望

綜上所述，我們認(rèn)識(shí)到CVA作為咳嗽的一種特殊類型，診治關(guān)鍵在于明確診斷，由于本病僅以長(zhǎng)期的慢性反復(fù)發(fā)作性咳嗽為特征，臨床上無喘息及呼吸困難，肺部聽診無哮鳴音，胸部X線檢查也無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，臨床極易被診為慢性咳嗽，患者輾轉(zhuǎn)求治而療效不佳，甚至被亂用、濫用大量抗生素，造成醫(yī)源性耐藥菌的產(chǎn)生。目前該病主要通過支氣管激發(fā)(或擴(kuò)張)試驗(yàn)呈陽(yáng)性來診斷，一旦確診，應(yīng)按哮喘進(jìn)行治療。在治療上可充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，可用西藥迅速緩解癥狀，而以中藥?kù)柟摊熜?，并能減少西藥的毒副作用，使患者得到最佳的治療組合。

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R－05;R441.5;R562.25

A

1002－2619(2012)08－1260－03

魏葆琳(1961—)，女，主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。

2012－01－20)