李翠娟 祿 穎

(陜西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，陜西 咸陽 712046)

學(xué)術(shù)探討

許叔微論治泄瀉經(jīng)驗(yàn)探析※

李翠娟 祿 穎1

(陜西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，陜西 咸陽 712046)

許叔微;泄瀉

許叔微(公元1080—1154年)，字知可，號(hào)近泉，宋代真州白沙(今江蘇儀征)人。因曾做翰林學(xué)士，人稱“許學(xué)士”。許叔微一生勤奮好學(xué)，著有《傷寒百證歌》、《傷寒發(fā)微論》、《傷寒九十論》和《普濟(jì)本事方》等。其既深得仲景之妙諦，又自成一家之說，為祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了積極的貢獻(xiàn)。

泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣而言的病證［1］。許叔微在《普濟(jì)本事方》中設(shè)立專篇論述臟腑滑泄，詳細(xì)闡述了泄瀉的病因病機(jī)、辨證治療等。許叔微論治泄瀉，首辨寒熱虛實(shí)，治分脾腎［2］，為后世醫(yī)家防治泄瀉奠定了重要基礎(chǔ)。

1 病因病機(jī)

對于泄瀉，許叔微從多角度闡述了其病因病機(jī)。

1.1 外感致泄 外感六淫之邪，由表入里，影響脾胃，導(dǎo)致脾胃升降失司，清濁不分，水谷混雜而下，則發(fā)生泄瀉。許叔微認(rèn)為，導(dǎo)致泄瀉的六淫之邪主要有風(fēng)、寒、濕等。若濕邪侵襲，困阻脾土，使脾胃運(yùn)化功能失常而為病。感受風(fēng)邪可引起飧泄，而且外感風(fēng)邪，既可感而即發(fā)導(dǎo)致泄瀉，也可伏而內(nèi)藏，至夏季而發(fā)病。外感寒邪，損傷脾胃陽氣，也常常是引發(fā)泄瀉的重要原因。

1.2 脾濕致泄 脾主濕，濕與脾同屬土，濕氣通于脾。脾虛則生濕，濕盛則傷脾，脾虛、濕盛是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的重要因素，且兩者互為因果。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，清濁不分而下，則成泄瀉。久居濕地，涉水淋雨，外感濕邪，濕為陰邪，脾陽易受濕困，則運(yùn)化失職而致泄瀉。

1.3 食積致泄 飲食過量，停滯不化;或恣啖生冷，寒氣傷中，或憂愁思慮，中氣內(nèi)傷均能使脾運(yùn)失職，飲食停滯，升降失調(diào)，清濁不分，發(fā)生泄瀉。故《普濟(jì)本事方·臟腑滑泄及諸痢》指出“治痼冷在腸胃間，連年腹痛泄瀉”，“因憂愁中傷，食結(jié)積在腸胃，故發(fā)吐利，自后至暑月，稍傷則發(fā)，暴下數(shù)日不已”。

1.4 腎虛致泄 泄瀉的發(fā)生與腎亦密切相關(guān)?！夺t(yī)碥泄瀉》指出“每天明時(shí)瀉一二次，名腎瀉”，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》認(rèn)為腎泄多由腎虛而濕邪下注，如“腎泄者由腎虛，每于五更時(shí)溏泄一二次，而連月經(jīng)年勿止者是，此多腎經(jīng)濕注，飲酒之人多有之”。許叔微則認(rèn)為，腎泄的發(fā)生，是由于“腎感陰氣而然”(《普濟(jì)本事方·臟腑滑泄及諸痢》)，陰氣侵襲，腎陽衰微，脾失溫煦，運(yùn)化失常，腎為胃之關(guān)，關(guān)門失守，而成泄瀉。

2 辨證論治

2.1 脾濕泄瀉或飧泄 長期飲食不節(jié)、饑飽失調(diào)，或久病體虛，或素體脾胃虛弱，或勞倦內(nèi)傷，或外感濕邪，困阻脾胃，不能受納水谷，運(yùn)化精微，則水反為濕，谷反為滯，清濁不分，混雜而下，發(fā)為泄瀉［3］?；虼杭灸就竟?jié)，肝經(jīng)感受風(fēng)邪，淫于脾經(jīng)，至夏季炎熱季節(jié)，飲冷當(dāng)風(fēng)，引動(dòng)內(nèi)邪，導(dǎo)致完谷不化的飧泄發(fā)生。許叔微治療用曲芎丸，溫中除濕。方中川芎、神曲、白術(shù)、附子各等分，為丸如梧子大，每服30～50丸，米飲調(diào)服。方中以白術(shù)、附子、川芎溫中除濕，神曲消食和胃。四藥合用，溫中和胃，健脾除濕。故許叔微自注曰:“是知芎能除濕，予嘗加術(shù)附以制方，治脾濕而泄者，萬無不中。”

2.2 腎虛泄瀉 癥見五更初拂曉時(shí)，必溏瀉1次，許叔微認(rèn)為是腎感陰氣之故，治用五味子散，溫腎澀腸固攝。其方五味子60 g、吳茱萸15 g，同炒為末，每用6 g，陳米飲調(diào)服。明代薛己將本方與《普濟(jì)本事方》卷二中治療脾腎虛弱、全不進(jìn)食的二神丸(補(bǔ)骨脂、肉豆蔻)相合，名曰“四神丸”，治腎虛久瀉，療效確切，至今仍在臨床廣泛運(yùn)用。

2.3 冷氣下瀉 外感寒邪，損傷脾胃陽氣，運(yùn)化失司，清濁不分，水谷混雜而下，則發(fā)生泄瀉。許叔微治療用木香丸，祛寒止瀉。方以木香15 g、川烏頭30 g，醋糊為丸，如梧子大，每用30～50丸，陳皮醋湯調(diào)服。方中以川烏頭溫陽散寒，木香理氣止痛。

2.4 寒瀉夾積 外感寒邪，或恣啖生冷，寒氣傷中，運(yùn)化失司，若加之飲食過量，停滯不化，蘊(yùn)積于內(nèi)，使脾運(yùn)失職，升降失調(diào)，清濁不分，則可發(fā)生泄瀉。若臨床表現(xiàn)為泄痢、心腹冷痛，許叔微臨床治療選用陳曲丸，溫化寒積。方以神曲45 g，干姜、肉桂、白術(shù)、厚樸、人參、當(dāng)歸、甘草各15 g，蜜丸如梧子大，每服30～40丸，酒調(diào)服。方中以人參、白術(shù)、干姜、肉桂、甘草溫運(yùn)中焦，神曲、厚樸消積理氣，當(dāng)歸和血止痛。若臨床表現(xiàn)為痼冷在腸胃間，連年腹痛泄瀉，休作無時(shí)，服諸熱藥不效，許叔微治療先去其宿積，然后進(jìn)行調(diào)治，方用溫脾湯，藥用厚樸、干姜、桂心、附子各15 g，大黃12 g，上細(xì)銼。水

2.5 L，煎0.8 L后，下大黃汁，再煎0.6 L，去滓，澄去腳(沉淀后去除殘?jiān)?。不要晚食，分3次溫服，自夜至?xí)粤畋M。方中以附子、干姜、桂心溫陽祛寒，大黃蕩滌積滯，厚樸行氣止痛。諸藥相配，寓溫補(bǔ)于攻下之中，使寒邪去，積滯行，脾陽復(fù)，則諸證可愈。若服之不快，食前更以干姜丸佐之。藥用干姜、巴豆、大黃、人參各1.5 g，除巴豆外，均研末，煉蜜丸如梧子大，服溫脾湯時(shí)，用湯吞下1丸，或米飲湯下。方中干姜溫補(bǔ)脾陽，祛除寒邪，巴豆、大黃瀉下攻積，人參益氣健脾，防止攻伐太過，諸藥相合，攻補(bǔ)兼施，可助溫脾湯溫補(bǔ)攻下之力。

2.5 滑泄不止 如脾胃不和，泄瀉不止，諸藥不效，許叔微治療用訶子丸，澀腸止瀉。方中訶子、干姜、肉豆蔻、龍骨、木香、赤石脂、附子各等分，糊丸如梧子大，每用40丸，米飲調(diào)服。其中附子、干姜溫補(bǔ)脾腎，訶子、肉豆蔻、龍骨、赤石脂固腸止泄，木香理氣止痛。諸藥合用，溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉。

許叔微認(rèn)為，泄瀉的發(fā)生多是由于外感風(fēng)、寒、濕之邪，或飲食積滯，內(nèi)傷脾胃，運(yùn)化失職，或內(nèi)傷腎陽，失于溫煦蒸化，最終導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)其寒熱虛實(shí)之性，脾腎臟腑之位，辨證施治，方能取得良效。

［1］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985:151.

［2］陳克正.宋代名醫(yī)許叔微［M］.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1989:61－62.

［3］李翠娟，邢玉瑞，祿穎.談《內(nèi)經(jīng)》對泄瀉病的認(rèn)識(shí)［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2011，31(6):57－59.

R256.34

A

1002－2619(2012)08－1230－02

※項(xiàng)目來源:中國中醫(yī)科學(xué)院自主選題團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào): 2009FY120301)

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)經(jīng)教研室，北京 100029

李翠娟(1976—)，女，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，博士。從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的教學(xué)科研工作。研究方向:中醫(yī)治則治法理論的實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用研究。

2012－05－09)