莫爵飛 姜山 倪青

糖尿病足(diabetic foot，DF)由Oakley 于1956年首次提出，1972 年Catterall 將其定義為:因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)和因缺血失去活力，合并感染的足［1］。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢［2］，給患者帶來(lái)巨大痛苦的同時(shí)，造成了巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。糖尿病足屬中醫(yī)“筋疽”、“脫疽”等范疇，是糖尿病日久，五臟氣血陰陽(yáng)俱損，肌膚失養(yǎng)，血脈瘀滯，日久化熱，灼傷肌膚和(或)感受外邪致氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚，肉腐骨枯所致［3］。近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥防治糖尿病足有較大的優(yōu)勢(shì)，筆者整理近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)資料，就糖尿病足中醫(yī)治療方面的進(jìn)展做一綜述。

1 內(nèi)治法

1．1 分型論治

醫(yī)家對(duì)糖尿病足的辨證分型治療方案意見(jiàn)并不統(tǒng)一。沈遠(yuǎn)東［4］根據(jù)糖尿病足病程分期及壞疽類型的不同，將本病分為濕熱毒盛、筋腐肉爛證(多見(jiàn)于濕性壞疽)，脾腎陽(yáng)虛、痰瘀阻絡(luò)證(多見(jiàn)于干性壞疽)，以及氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證(多見(jiàn)于后期);劉大芳［5］將本病分為寒凝血瘀、脈絡(luò)瘀阻及正虛邪戀三個(gè)大型，而其中脈絡(luò)瘀阻型又分為血瘀型、瘀熱型、瘀毒型、濕熱型及熱毒熾盛型，各分型間交叉、重疊成分較多，臨床辨識(shí)有一定難度;李曉燕［6］根據(jù)臨床體會(huì)，側(cè)重于抓主證，將本病分為寒濕阻滯型、瘀血內(nèi)停型、濕熱熾盛型及氣陰兩虛型;而2011 年的中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指南對(duì)糖尿病足的辨證論治則強(qiáng)調(diào)整體辨證與局部辨證相結(jié)合，將本病分為濕熱毒蘊(yùn)、筋爛肉腐，熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)，氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻，肝腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)，以及脾腎陽(yáng)虛、痰瘀阻絡(luò)五個(gè)證型［3］。各醫(yī)家對(duì)本病的辨證分型雖不盡相同，但對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的基本病機(jī)卻有著高度的共識(shí)，其中正虛不外乎陰陽(yáng)氣血虧損，邪實(shí)不外乎寒、濕、熱、毒、瘀、痰。基于這樣的認(rèn)識(shí)，可將本病的常見(jiàn)證型歸納如下［3-6］。

1．1．1 瘀血內(nèi)停型 多見(jiàn)于壞疽前期，肢端早期缺血，出現(xiàn)下肢無(wú)力、怕涼、間歇性跛行，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，毫毛脫落，趾甲增厚，皮膚瘙癢，干而無(wú)汗，雙足皮膚干燥、龜裂、駢胝形成，足部皮色蒼白或發(fā)暗有瘀斑，趾端刺痛、灼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失，腳踩棉絮感或異物感，面色晦暗，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)而澀。治以活血化瘀，益氣通絡(luò)為主。藥用:桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、雞血藤、白僵蠶、地龍、桑枝、桂枝、生地黃、黃芪、白術(shù)等。

1．1．2 寒濕阻滯型 患肢發(fā)涼，皮溫降低，遇冷則痛，得熱則舒，趾間及足底部潰爛流膿血，間歇性跛行或劇痛，嚴(yán)重者趾端干黑，逐漸擴(kuò)大，腰酸，畏寒肢涼，肌瘦乏力，舌淡苔白膩，寸口脈沉遲無(wú)力或細(xì)澀，趺陽(yáng)脈弱或消失。治以溫陽(yáng)通絡(luò)，散寒除濕為主。藥用:制附子、桂枝、川烏、川牛膝、川斷、川芎、赤芍、當(dāng)歸、紅花、獨(dú)活、桑寄生、山萸肉、枸杞子、懷山藥、茯苓、黃芪等。

1．1．3 濕熱毒盛型 足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅，觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動(dòng)感，切開(kāi)可溢出大量污穢臭味膿液，周邊呈實(shí)性漫腫，病變迅速，嚴(yán)重時(shí)可累及全足，甚至小腿，或伴高熱，時(shí)有神昏，煩渴多飲，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，寸口脈滑數(shù)，趺陽(yáng)脈可觸及或減弱。治以清熱利濕、解毒化瘀為主。藥用:金銀花、蒲公英、野菊花、連翹、玄參、茵陳、梔子、黃連、虎杖、半邊蓮、當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍、土茯苓、白芍、木瓜等。

1．1．4 熱毒傷陰型 足局部紅、腫、熱、痛，或伴潰爛，神疲乏力，煩躁易怒，口渴喜冷飲，舌質(zhì)暗紅或紅絳，苔薄黃或灰黑，寸口脈弦數(shù)或洪數(shù)，趺陽(yáng)脈可觸及或減弱。治法:清熱解毒，養(yǎng)陰活血。藥用:紫花地丁、金銀花、蒲公英、野菊花、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、天葵子、車前子、赤小豆、玄參、生地黃、石斛、太子參、黃芪等。

1．1．5 氣陰兩虛型 足創(chuàng)面腐肉已清，肉芽生長(zhǎng)緩慢，久不收口，周圍組織紅腫已消或見(jiàn)瘡口膿汁清稀較多，經(jīng)久不愈，下肢麻木、疼痛，痛不明顯，足部皮膚感覺(jué)遲鈍或消失，干燥脫屑，身體消瘦，四肢乏力，舌淡胖，苔薄白，寸口脈細(xì)澀或沉細(xì)無(wú)力，治法:益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。藥用:黨參、黃芪、麥冬、生地黃、天花粉、當(dāng)歸、川牛膝、桃仁、紅花、川芎、赤芍、牡丹皮、穿山甲、地龍等。

1．1．6 肝腎陰虛型 病變可見(jiàn)足局部、骨和筋脈，潰口色暗，肉色暗紅，久不收口，腰膝酸軟，雙目干澀，耳鳴耳聾，手足心熱或五心煩熱，肌膚甲錯(cuò)，口唇色暗，舌瘦苔膩，寸口脈沉弦，趺陽(yáng)脈弱或消失。治法:滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò)。藥用:熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、女貞子、旱蓮草、鹿角霜、白芍、沙參、三七、地龍、穿山甲等。

1．2 分期論治

根據(jù)糖尿病足的病程發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分期論治也是糖尿病足中醫(yī)內(nèi)治的重要方法。有醫(yī)家將本病分為急性發(fā)作期、好轉(zhuǎn)緩解期和恢復(fù)期三期［7］，另有醫(yī)家按將本病按初期、急性期和恢復(fù)期分期［8］。兩種意見(jiàn)著眼的治療干預(yù)起點(diǎn)以及側(cè)重點(diǎn)稍有不同，加以綜合則更為完善。

1．2．1 初期 潰瘍尚未形成，屬瘀血阻絡(luò)之證。治宜溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀。藥用:黃芪、桂枝、當(dāng)歸、赤芍、姜黃、川牛膝、桃仁、紅花、三七、水蛭、地龍等。

1．2．2 急性發(fā)作期 本期患足腫脹，灼熱，皮下可出現(xiàn)積液，有波動(dòng)感，破潰后流膿臭穢，屬濕熱毒盛之證，治宜清熱解毒，活血利濕。藥用:黃連、黃柏、大黃、生地、赤芍、白花蛇舌草、金銀花、忍冬藤、野菊花、土茯苓等。

1．2．3 緩解期 本期病程遷延，正邪交掙，屬濕熱瘀阻之證，治宜清熱利濕，和營(yíng)托毒。藥用:黃柏、薏苡仁、苦參、桃仁、水蛭、赤小豆、皂角刺、穿山甲珠等。

1．2．4 恢復(fù)期 本期腫脹消退，肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)面有結(jié)痂愈合之勢(shì)，屬正虛邪戀之證，治宜扶正活血，托里生肌。藥用:黨參、生黃芪、白術(shù)、生地黃、石斛、黃精、桃仁、紅花、赤芍、葛根、川芎、當(dāng)歸、地龍等。

1．3 專方專藥

1．3．1 經(jīng)驗(yàn)方 有醫(yī)家用愈足方(當(dāng)歸12 g、川芎10 g、赤芍藥10 g、紅花10 g、金銀花30 g、白僵蠶10g、地龍10g、玄參10g、牛膝10 g、甘草10 g)加減治療早、中期糖尿病足48 例，并與應(yīng)用654－2 注射液治療34 例對(duì)照觀察，結(jié)果顯示療效明顯優(yōu)于單純西藥療效，安全可靠，值得臨床推廣［9］。臨床觀察經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)氣活血湯(黃芪60 g、赤芍18 g、丹參30 g、川芎12 g、桃仁12 g、紅花12 g、元參12 g、木香6 g、花粉18 g、連翹30 g，水煎服，每日1 劑，早晚分服)治療糖尿病足病患者30 例，療效優(yōu)于西藥對(duì)照組，并指出該方能減少血小板凝聚，降低血液黏稠度，改善血液循環(huán)，可有效預(yù)防和治療糖尿病足［10］。實(shí)驗(yàn)觀察糖足合劑(生黃芪30 g、生地30 g、蜈蚣10 g、血竭10 g、地鱉蟲(chóng)10 g、川芎15 g、牛膝15 g，煎煮后加熱濃縮成3 g 生藥/ml)對(duì)糖尿病足大鼠肢端壞疽及血清一氧化氮、內(nèi)皮素水平的影響。結(jié)果顯示糖足合劑可明顯改善糖尿病足肢端壞疽情況，明顯降低血清一氧化氮水平，提高內(nèi)皮素含量［11］。

1．3．2 中成藥 有醫(yī)家采用將軍通絡(luò)膠囊(膏兒茶、乳香、麻黃、葛根、水蛭、地龍、地風(fēng)、全蝎等)配合西藥降糖治療糖尿病足150 例，并設(shè)50 例654-2注射液和脈絡(luò)寧注射液治療對(duì)照組，結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示將軍通絡(luò)膠囊治療糖尿病足療效滿意［12］。有研究應(yīng)用麝香活血膠囊(三七、當(dāng)歸、血竭、紅花、桃仁、麝香、土鱉蟲(chóng)、豹骨、黃瓜子、骨碎補(bǔ)、川斷、牛膝、朱砂)治療糖尿病足，總有效率優(yōu)于基礎(chǔ)治療對(duì)照組，顯示麝香活血膠囊對(duì)糖尿病足具有良好的治療作用［13］。

2 外治法

2．1 外科清創(chuàng)術(shù)

2．1．1 截趾手術(shù) 對(duì)脫疽而言，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，歷代中醫(yī)外科名家均將清創(chuàng)截趾術(shù)作為治療脫疽的基本治療方法［14］。有研究者通過(guò)回顧性分析合并缺血的糖尿病足趾壞疽68 例患者手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的瘡面愈合率、瘡面不良進(jìn)展、重復(fù)清瘡、重要臟器并發(fā)癥發(fā)生率情況，比較了兩種具有代表性的常用截趾手術(shù)方式(一期縫合創(chuàng)面的蹠趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)與開(kāi)放創(chuàng)面的經(jīng)趾骨截趾術(shù))，結(jié)果顯示，蹠趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)在術(shù)后早期實(shí)現(xiàn)了部分病例的一期愈合，未能一期愈合的病例均發(fā)生了瘡面的不良進(jìn)展，轉(zhuǎn)為開(kāi)放換藥，多需要二次清瘡;經(jīng)趾骨截趾術(shù)早期愈合病例少，但隨時(shí)間推延，愈合病例逐漸增多，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)總體愈合率與蹠趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)相當(dāng)，故據(jù)此提出對(duì)合并缺血的糖尿病足足趾壞疽手術(shù)方式不應(yīng)再把瘡面愈合的速度作為評(píng)估療效的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，提倡在盡力確保高齡病患病理逆轉(zhuǎn)和生理平穩(wěn)的前提下，促成局部病變的改善［15］。

2．1．2 蠶食清創(chuàng)術(shù) 蠶食清創(chuàng)法是指分次逐步清除壞死組織，而不是一次把壞死組織清除干凈的清創(chuàng)方法。有學(xué)者指出，不能一味的采用常規(guī)的清創(chuàng)療法或蠶食清創(chuàng)療法，必須區(qū)分潰瘍壞死的類型，采用靈活的處理方法，才會(huì)收到較好的臨床效果。一般而言，常規(guī)的一次性徹底清除壞死組織療法在干性壞疽中一般不宜采用，因其可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面缺血壞死，尤其可能會(huì)加重局部感染，而此時(shí)蠶食清創(chuàng)法可以起到較好的效果。而對(duì)于嚴(yán)重感染性濕性壞疽，必要時(shí)可以行一次性清創(chuàng)術(shù)，以后視情況采用蠶食清創(chuàng)療法［16］。

2．2 外用藥物治療

2．2．1 中藥足浴 有研究探討中藥活血通絡(luò)方(當(dāng)歸、赤芍、川芎、細(xì)辛、黃芪、紅花、雞血藤、桑枝、威靈仙、豨簽草、桂枝、透骨草等)足浴療法對(duì)早期糖尿病足的療效，試驗(yàn)組60 例糖尿病足患者用活血通絡(luò)方足浴治療;對(duì)照組30 例用溫水足浴，結(jié)果兩組中醫(yī)癥候療效比較，試驗(yàn)組總有效率為76．67%，明顯高于對(duì)照組，兩組密歇根神經(jīng)病變篩選法評(píng)分(MNSI)比較，治療組總有效率為80%，對(duì)照組為10%，差異顯著，說(shuō)明活血通絡(luò)方足浴療法在病因治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)癥治療可明顯緩解癥狀及體征，提高患者生活質(zhì)量［17］。有研究采用足愈湯(透骨草20 g、威靈仙20 g、伸筋草20 g、桂枝25 g、大黃40 g、當(dāng)歸20 g、紅花20 g、乳香30 g、沒(méi)藥30 g、黃柏20 g、黃連20 g)足浴治療和護(hù)理糖尿病足患者30 例，并與單用清創(chuàng)法治療和護(hù)理的30 例進(jìn)行對(duì)照觀察，結(jié)果顯示中藥足浴組總有效率96．67%，總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組［18］。有研究探討雙黃足浴方(大黃40 g、黃柏20 g、馬勃20 g、枯礬15 g、毛冬青20 g、桂枝20 g)對(duì)糖尿病足的臨床療效。將I 級(jí)糖尿病足患者106 例隨機(jī)分為兩組，觀察組采用雙黃足浴方浴足，對(duì)照組則采用溫水浴足，結(jié)果顯示，治療組療效明顯高于對(duì)照組(P ＜0．05)，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明雙黃足浴方對(duì)治療糖尿病足安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用［19］。

2．2．2 中藥外敷 有醫(yī)家臨床觀察龍珠軟膏(人工麝香、人工牛黃、珍珠、琥珀、硼砂、冰片、爐甘石等)在糖尿病足臨床應(yīng)用的療效，治療組于清創(chuàng)后加用龍珠軟膏涂抹并包扎，對(duì)照組常規(guī)消毒換藥。結(jié)果顯示，治療組患者糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合速度明顯快于對(duì)照組，說(shuō)明龍珠軟膏可促進(jìn)糖尿病足的潰瘍創(chuàng)面的愈合，減輕創(chuàng)面局部疼痛等癥狀［20］。有研究者用珍石燒傷膏(石膏、爐甘石、南寒水石、花蕊石、海螵蛸、沒(méi)藥、乳香、珍珠、珍珠母等)治療糖尿病足潰瘍50 例，并設(shè)單純應(yīng)用碘伏換藥對(duì)照組30 例，結(jié)果治療組總有效率88%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，分析外涂珍石燒傷膏，不僅能改善局部組織供血，促進(jìn)組織生成，并且能在潰瘍面迅速形成一層藥物薄膜，起到了控制和預(yù)防感染的作用［21］。有研究者對(duì)糖尿病足患者在綜合治療基礎(chǔ)上外用龜象膏(龜板、象皮粉、白及粉、黃連粉、地龍粉、車前子、升藥、煅石膏、麻油)能使治療有效率提高，增加保肢率，使治療時(shí)間明顯縮短、治療費(fèi)用下降［22］。有研究觀察活血生肌油紗條(紫草、黃芪、當(dāng)歸、大黃、苦參、白芷、甘草、血余炭、白蠟、麻油)治療糖尿病足潰瘍的療效，清潔創(chuàng)面后用活血生肌油紗條覆蓋觀察療效，結(jié)果顯示總有效率95%，采用活血生肌油紗條換藥可提高療效，縮短病程，且無(wú)毒副作用［23］。有醫(yī)家運(yùn)用丁桂散(由丁香、肉桂、山柰組成)治療糖尿病足89 例，瘡面常規(guī)消毒后，用丁桂散撒于瘡面，外敷黃連膏，結(jié)果治愈68 例，顯效12 例，有效8 例，無(wú)效8 例，總有效率98．8%，療效滿意［24］。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，當(dāng)前中醫(yī)藥治療糖尿病足已經(jīng)取得了一些成果，顯示出了中醫(yī)藥治療糖尿病足的優(yōu)勢(shì)，但不可否認(rèn)的是，目前糖尿病足的中醫(yī)治療研究仍存在很多亟待解決的關(guān)鍵性問(wèn)題。如中醫(yī)辨證分型、疾病臨床分期等診療規(guī)范不統(tǒng)一，臨床療效具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致;臨床研究方法欠科學(xué)，缺乏說(shuō)服力強(qiáng)的臨床觀察數(shù)據(jù);探討中醫(yī)藥治療糖尿病足的具體作用機(jī)制的基礎(chǔ)性研究有待加強(qiáng)等。針對(duì)以上問(wèn)題，應(yīng)著力推進(jìn)糖尿病足中醫(yī)治療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化進(jìn)程，加強(qiáng)學(xué)科內(nèi)部學(xué)術(shù)交流，盡可能在辨證分型、臨床分期及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等診療規(guī)范問(wèn)題上達(dá)成共識(shí);提高研究方法的科學(xué)性，積極開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)、盲法、對(duì)照、多中心、大樣本臨床試驗(yàn)研究;重視開(kāi)展用以闡明中醫(yī)藥治療糖尿病足具體作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究和基礎(chǔ)理論研究，為糖尿病足中醫(yī)治療方法的推廣提供國(guó)際公認(rèn)的有力依據(jù)。另外，糖尿病足是一種涉及多學(xué)科的疑難病癥，其中醫(yī)藥防治應(yīng)突出內(nèi)外治相結(jié)合、注重整體調(diào)理等優(yōu)勢(shì)特色;同時(shí)還應(yīng)積極借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在糖尿病足防治中的經(jīng)驗(yàn)，如規(guī)范的血糖控制、嚴(yán)格的無(wú)菌操作、系統(tǒng)的健康教育、準(zhǔn)確的病理分型等，如此方能提高糖尿病足的臨床治療水平。

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