齊錚 趙進喜 王碩仁 謝瑩 龐博

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)又名糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見和主要的慢性微血管并發(fā)癥之一。近十幾年，中醫(yī)對糖尿病腎病的認識不斷深化，中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的理論體系。許多醫(yī)家對DN 的病名、病因病機、辨證論治等方面各有見地、百家爭鳴，糖尿病腎病辨證分型呈現(xiàn)出統(tǒng)一性與多樣化并存的特點。本研究通過有關(guān)DN 中醫(yī)證候的文獻調(diào)研，了解以文獻為依據(jù)DN 中醫(yī)證候分布情況，為優(yōu)化與制定DN 的中醫(yī)辨治方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 資料來源

中國期刊文獻數(shù)據(jù)庫CNKI(2003 年1 月1 日至2012 年6 月30 日)所獲得的文獻。

1．2 納入標準

有關(guān)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病涉及辨證分型(至少為2 型)的各種臨床研究文獻，包括專家經(jīng)驗、病例報告、病例分析、病例對照試驗、中醫(yī)辨證分型和微觀指標相關(guān)性的研究等。文獻須有明確的中醫(yī)證候類型、樣本量、各分型例數(shù)等記載。

1．3 排除標準

(1)未介紹研究和報道對象的具體病例數(shù);(2)個案類報道、經(jīng)驗性總結(jié)和對單一或選擇證型的研究;(3)綜述類文章;(4)一稿兩投的文獻按一篇處理。

1．4 檢索方法

以“糖尿病腎病，證/辨證/辨證論治/辨證分型”為檢索策略，查閱中國期刊文獻數(shù)據(jù)庫CNKI(2003 年1 月1 日至2012 年6 月30 日)獲得目標文獻。

1．5 證候名稱規(guī)范方法

對文獻中意義相近而名稱不同的證型，依照《國家標準中醫(yī)臨床術(shù)語診療標準》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司1997年3 月4 日發(fā)布的《中華人民共和國國家標準—中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》并結(jié)合專業(yè)知識進行統(tǒng)一規(guī)范。

1．6 統(tǒng)計方法

用Microsoft Excle 2010 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17．0 軟件頻數(shù)分析方法，統(tǒng)計各證型出現(xiàn)的頻數(shù)、頻率、各證型報道的病例數(shù)及其在涉及總病例數(shù)中的百分比。

2 結(jié)果

2．1 總體概況

經(jīng)檢索，共獲得相關(guān)文獻274 篇。篩除無DN中醫(yī)辨證分型文獻、單一證型的臨床研究文獻、綜述類文獻、個案類文獻、來自同一單位的研究和報道以及署名相同的實質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道246篇;篩除未標明DN 辨證分型具體例數(shù)9 篇。篩選出合格文獻共計19 篇(包括病例報告5 篇、病例分析、病例對照試驗9 篇、中醫(yī)辨證分型和微觀指標相關(guān)性的研究5 篇)，共收集到DN 病例5197 例。檢索得到的19［1-19］篇文獻均具有≥2 個中醫(yī)臨床分型，經(jīng)初步統(tǒng)計，共獲得DN 證型有39 種。中醫(yī)證候分布情況見表1。

表1 19 篇文獻中5197 例患者DN 中醫(yī)證候分布情況

2．2 證型整合

入選文獻中醫(yī)證候分型因所參照的標準各不相同，導(dǎo)致辨證分型種類多達39 種。依照《國家標準中醫(yī)臨床術(shù)語診療標準》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中華人民共和國國家標準—中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》，并根據(jù)各證型的內(nèi)涵結(jié)合專業(yè)知識進行統(tǒng)一規(guī)范。如將瘀證、血瘀證、血瘀阻絡(luò)證統(tǒng)一歸為血瘀證;濕熱證、濕熱內(nèi)蘊證、濕熱下注證統(tǒng)一歸為濕熱證;濕濁證、濕濁內(nèi)蘊證統(tǒng)一歸為濕濁證。經(jīng)證型整合后，共計證型達27 種。整合后的27 種證型頻次及患者例數(shù)情況見表2。

表2 整合后5197 例DN 患者中醫(yī)證候分布情況

2．3 證型分類

糖尿病腎病病情復(fù)雜，辨證內(nèi)容豐富，從不同角度出發(fā)有不同的辨證分型方法。本虛證有從氣血陰陽角度劃分，有從臟腑角度來劃分;有從虛實夾雜的角度出發(fā)，亦有從標實角度研究。為了便于發(fā)現(xiàn)DN 證候分布規(guī)律，剔除構(gòu)成比在1%以下的證型，將證型重新分類。見表3 ～6。

2．4 證候分布情況

最后總結(jié)得出近10 年來期刊文獻中5197 例DN 中醫(yī)證型的構(gòu)成比排在前七位的是氣陰兩虛證(29．36%)，血瘀證(13．10%)，脾腎氣(陽)虛證(11．14%)，陰陽兩虛證(7．43%)，脾腎虧虛證(6.22%)，濕熱證(5．94%)，肝腎陰虛證(4．62%)。從出現(xiàn)頻率來看，排在前七位的依次是:脾腎氣(陽)虛證(85．48%)，氣陰兩虛證(73．68%)，陰陽兩虛證(68．42%)，肝腎陰虛證(57．89%)，血瘀證(52．63%)，濕 熱 證(52．63%)，陰 虛 內(nèi) 熱 證(31.57%)。從兩方面來看，前七位證型基本一致。

表3 DN 患者氣虛陰陽角度證候分布情況(構(gòu)成比在1%以下的證型略去)

表4 DN 患者臟腑角度證候分布情況(構(gòu)成比在1%以下的證型略去)

表5 DN 患者虛實夾雜角度證候分布情況(構(gòu)成比在1%以下的證型略去)

表6 DN 患者標實角度證候分布情況(構(gòu)成比在1%以下的證型略去)

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見和主要的慢性微血管并發(fā)癥之一。近幾十年，基于病證結(jié)合的理論，中醫(yī)對糖尿病腎病的認識不斷深化，中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面積累了豐富的經(jīng)驗。各醫(yī)家對DN的辨證論治方面各有見地、百家爭鳴，糖尿病腎病辨證分型呈現(xiàn)出統(tǒng)一性與多樣化并存的特點。

絕大多數(shù)醫(yī)家認為糖尿病腎病乃本虛標實，虛實夾雜之證。本虛主要有“氣陰兩虛”、“陰虛”、“(氣)陽虛”、“陰陽兩虛”、“氣血虧虛”等氣血陰陽虛損，肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛等臟腑虧虛等虛證。其中氣陰兩虛證在糖尿病腎病中最常見。標實有血瘀、濕熱、濕濁、燥熱、水濕、痰瘀等實證。DN 病位多以腎為中心，出現(xiàn)肝腎、脾腎二臟病變。證型方面目前涉及到糖尿病腎病辨證分型多達39 種，因依照的參考標準不同，不能互相取代。

本研究通過對現(xiàn)代期刊文獻報道的5197 例糖尿病腎病中醫(yī)證型進行研究發(fā)現(xiàn):糖尿病腎病普遍存在腎氣不足，本虛證以氣陰兩虛、陰陽兩虛、陽虛證為主，其中氣陰兩虛最為多見。標實證有血瘀、濕熱、濕濁、痰濁、燥熱、氣滯、痰瘀之分，其中血瘀普遍存在，濕熱、濕濁、痰濁也較為多見。

總之，一個優(yōu)化的中醫(yī)證候辨證方案，既要能反映疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)病機演變規(guī)律，又要能體現(xiàn)臨床證候?qū)W特征。由于糖尿病腎病從微量白蛋白尿、蛋白尿到腎病綜合征、腎衰竭，是一個病情進行性加重的過程，臨床差異很大，中醫(yī)病機也在不斷地變化，各階段要解決的主要矛盾各不相同，所以臨床應(yīng)在分期基礎(chǔ)上進行辨證論治，重視分期論治與分型論治相結(jié)合。這樣制定出來的辨證方案才能有效指導(dǎo)臨床工作，為臨床工作者應(yīng)用推廣。

由于本研究僅對CNKI 近10 年已發(fā)表的文獻為基礎(chǔ)進行研究，存在樣本量偏小的不足，其次，研究結(jié)果的可信度與研究文獻的質(zhì)量、證型、內(nèi)涵標準的統(tǒng)一規(guī)范均有很大的關(guān)系。故本研究可對DN的證候分布規(guī)律進行宏觀探究，但證型的名稱、證型的常見度分析問題尚需進行大樣本、科學(xué)的研究方法、規(guī)范的證候?qū)W研究來驗證確定。

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