王嘉麟 郭蓉娟 張?jiān)蕩X 賀立娟 邢佳 耿東 王椿野 李麒豫 史華偉 熊航

臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的綜合治療模式，可最大限度地合理利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，以保證更好的醫(yī)療質(zhì)量［1］。國(guó)外對(duì)于臨床路徑的研究［2］早在1985 年，它可使患者從入院到出院按計(jì)劃進(jìn)行，從而避免康復(fù)的延遲，減少資源的浪費(fèi)，是控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療質(zhì)量的一種成功手段，一開(kāi)始主要在外科等診療措施較簡(jiǎn)單的部分實(shí)施，取得了較好的療效，之后開(kāi)始逐漸發(fā)展至內(nèi)科。在中國(guó)，臨床路徑的有關(guān)研究起步較晚，而制定中醫(yī)臨床路徑更是近3 年的事情，它與傳統(tǒng)治療相比有哪些優(yōu)勢(shì)，目前尚未見(jiàn)有關(guān)報(bào)道。為此，以腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證為切入點(diǎn)，開(kāi)展如下研究工作，用以評(píng)價(jià)腦梗死恢復(fù)期的中醫(yī)臨床路徑方案的有效性與可行性。

1 對(duì)象和方法

1．1 對(duì)象

課題組選擇了來(lái)自2011 年1 月至12 月東方醫(yī)院病房的腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者32 例，按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010 年頒布的《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》中風(fēng)的臨床路徑［3］9-13治療(簡(jiǎn)稱路徑組)，其中變異2 例(變異是指治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可退出本路徑)，本次研究病例變異的主要原因是合并肺部感染導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，不能參與統(tǒng)計(jì)，余入路徑30 例包括男性12 例(占40%)，女性18 例(占60%);年齡在60 ～75 歲，平均(65±8．92)歲;病程1 ～3 個(gè)月，平均(1．4±1．34)個(gè)月;治療天數(shù)14 ～21 天，平均治療天數(shù)(19．8±2．82)天。治療措施按照《中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單》、《22個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案——中風(fēng)病(腦梗死)恢復(fù)期診療方案》中氣虛血瘀證治療方案［3］10-14執(zhí)行，主要包括:(1)口服中藥湯劑:以益氣活血的補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減(生黃芪30 g、全當(dāng)歸10 g、桃仁9 g、紅花9 g、赤芍15 g、川芎6 g、地龍9 g 等);(2)針灸:肢體偏癱:手足十二針(雙側(cè)曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉);構(gòu)音障礙，吞咽困難:廉泉、外金津、外玉液、承漿、地倉(cāng)透頰車;(3)推拿;(4)中藥熏洗:桃仁30 g、紅花30 g、吳茱萸30 g、附子50 g、肉桂30 g、雞血藤30 g。將雙側(cè)下肢放入裝有藥物的塑料袋中，后放入盛有熱水的桶中，水溫保持在38 ～40 攝氏度之間，每次泡30 ～45 分鐘，每天2 次，10 ～14 天一療程;(5)康復(fù)訓(xùn)練:包括物理治療(良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練)、作業(yè)治療、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等;(6)靜點(diǎn)中藥注射液;(7)內(nèi)科基礎(chǔ)治療。

按照性別構(gòu)成比、年齡、病程、治療天數(shù)、NIHSS量表分、Barthel 指數(shù)(病情程度)配對(duì)選擇去年同期的30 例腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者(簡(jiǎn)稱傳統(tǒng)組)，進(jìn)行療效與費(fèi)用的比較。其治療措施主要為:(1)內(nèi)科基礎(chǔ)治療:同路徑組;(2)靜點(diǎn)中西藥注射液;(3)中醫(yī)湯劑:同路徑組;(4)針灸:同路徑組;(5)康復(fù)訓(xùn)練:同路徑組。

1．2 研究方法

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)選用1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;(2)病程在2 周至6 個(gè)月;(3)符合《普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材——中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》氣虛血瘀證［5］證型診斷:主癥:半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，兼次癥:氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌暗淡，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。符合一個(gè)主癥，兩個(gè)兼次癥，即該證型成立。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙、伴明顯失語(yǔ)、失用、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合檢查者;(2)合并嚴(yán)重心功能衰竭、肺功能衰竭、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者。

1．2．3 研究工具 (1)日常生活能力評(píng)定:采用Barthel 指數(shù)(Barthel Index)，分?jǐn)?shù)越低提示生活能力越差;(2)神經(jīng)功能缺損評(píng)定:采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，NIHSS 分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重;(3)各類費(fèi)用［3］:采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010 年頒布的《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》中風(fēng)病的臨床路徑及有關(guān)費(fèi)用列表。

1．2．4 療效判定 選擇神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少率作為臨床療效判定。神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少率=［(治療前NIHSS 評(píng)分－治療后NIHSS 評(píng)分)/治療前NIHSS評(píng)分］×100%。基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%;顯著進(jìn)步:減少46%～90%;進(jìn)步:減少18%～45%;無(wú)效:減少＜17%或增多18%以上。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字化處理，輸入計(jì)算機(jī)，采用Microsoft Office 辦公軟件中的Access 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并使用SPSS 16．0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性分析、χ2cmh 統(tǒng)計(jì)、t 檢驗(yàn)，以上均以P ＜0．05 為基準(zhǔn)分析。

2 結(jié)果

2．1 治療后量表分?jǐn)?shù)比較

路徑組與傳統(tǒng)組患者經(jīng)過(guò)治療后，在NIHSS 量表分及Barthel 指數(shù)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0．05，或P ＜0．01)，其中路徑組的NIHSS 分?jǐn)?shù)低于傳統(tǒng)組，Barthel 指數(shù)高于傳統(tǒng)組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后NIHSS 量表分、生活能力評(píng)價(jià)比較

2．2 治療所需各類費(fèi)用比較

除單病種治療費(fèi)用(%)、單病種檢查費(fèi)用比例(%)外，路徑組與傳統(tǒng)組患者在各類費(fèi)用上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0．05，或P ＜0．01)，其中路徑組在單病種次均費(fèi)用、單病種日均費(fèi)用、單病種耗材費(fèi)用比例(%)上低于傳統(tǒng)組，在單病種藥物費(fèi)用(%)、單病種中藥費(fèi)用占藥物費(fèi)用比例(%)、單病種中醫(yī)特色療法費(fèi)用比例(%)高于傳統(tǒng)組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療所需各類費(fèi)用比較

2．3 臨床療效評(píng)估比較

路徑組的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．39，P ＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效評(píng)估比較(例)

3 討論

腦梗死的中醫(yī)臨床路徑是針對(duì)中風(fēng)病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)醫(yī)療模式與治療程序，包括診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理、結(jié)果評(píng)價(jià)等過(guò)程，以及完成這些工作的進(jìn)度表和路線圖。它是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，減少無(wú)效支出，提高患者滿意度。其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療模式［6-7］。本研究以腦梗死氣虛血瘀證為例，探討實(shí)施臨床路徑與傳統(tǒng)治療方法的療效及費(fèi)用比較。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)缺損程度改善方面，路徑組的NIHSS 量表分低于傳統(tǒng)組，在日常生活能力評(píng)估方面，路徑組的Barthel 指數(shù)相對(duì)較高，提示日常生活能力恢復(fù)較好，總有效率約93．33%，優(yōu)于傳統(tǒng)組的70%，提示增加中醫(yī)藥特色治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，采用綜合干預(yù)方法，如針灸、藥物熏蒸、推拿等療法，無(wú)論在神經(jīng)缺損程度方面，還是在日常生活能力方面，均有效提高了臨床療效，從而提高患者依從性，總體療效滿意，臨床路徑可行。路徑組患者的總體費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)組，其原因可能在于增加了中醫(yī)治療比例，如藥物熏蒸及按摩等措施，相對(duì)西藥注射劑廉價(jià)，在一定程度上減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

將來(lái)有必要增加腦梗死恢復(fù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，如肩手綜合癥、認(rèn)知、情緒障礙的療效評(píng)價(jià)，也是今后工作的重要內(nèi)容之一，另外，可增加血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)程度及腦梗死危險(xiǎn)因素知曉率的評(píng)價(jià)。

［1］ 張秀娟，田曄，王新來(lái)，等． 腦梗死臨床路徑應(yīng)用價(jià)值［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(26):3-6．

［2］ Mosher C，Cronk P，Kidd A，et al．Upgrading practice with critical pathways［J］．Am J Nurs，1992，92(1):40．

［3］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司．22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑(合訂本)［M］．北京:國(guó)家中醫(yī)藥管理局，2010．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379．

［5］ 王永炎，李明富，戴錫孟．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1994:128．

［6］ 王軍波，李云英．臨床路徑的國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀(之一)［J］．中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)研究雜志，2011，10(2):4-6．

［7］ 郭向群．臨床路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用［J］．中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18(6):101-102．