李安娜 陳玉潔

業(yè)師郭立中教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師、國醫(yī)大師周仲瑛教授學(xué)術(shù)繼承人。勤于臨床，辨證嚴(yán)謹(jǐn)，屢起沉疴，深受病人愛戴。筆者有幸跟師侍診以來，獲益匪淺。今選膝關(guān)節(jié)積液案一例，與讀者共饗。

1 病案介紹

患者，男，31 歲，2012 年3 月2 日初診。

患者于2008 年初開始出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、積水腫脹，疼痛以晨起、陰雨天為著。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作局部封閉治療，至今仍需每月接受抽水治療一次，積液色黃。平素入夜腿怕冷，左手指間關(guān)節(jié)晨僵，無紅腫熱痛，左足心疼痛，既惡寒又怕熱，夜間盜汗，納可寐安?？诓桓桑嬎?，喜熱飲，嗜飲酒，酒量一斤左右。小便調(diào)，大便稀，日行2 ～3 次。精神、情緒可。舌質(zhì)深紅，苔黃厚膩，脈寸小緊，關(guān)滑，尺弱、兼有滑象。

患者發(fā)病前無前驅(qū)不適癥狀，雖病史長達(dá)四年仍僅以雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、積水為主癥。單側(cè)指間關(guān)節(jié)晨僵，但無紅、腫、熱、痛及畸形。亦無皮下結(jié)節(jié)、午后低熱、納差、消瘦等全身癥狀。抽出積液色黃質(zhì)清亮。全血細(xì)胞分析、尿酸、血液沉降率、風(fēng)濕免疫等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。超聲檢查示:膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，滑膜略增厚。結(jié)合患者年齡、嗜飲酒及負(fù)重蹲位工作等情況?？紤]診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎，并暫時(shí)排除結(jié)核、類風(fēng)濕、風(fēng)濕等特異性病因可能。將其歸于中醫(yī)“痹證”范疇。辨證屬寒濕下注，郁久化熱，氣血不暢。擬定純中醫(yī)治療方案，首診主以四妙丸和苓桂術(shù)甘湯化裁。

處方:黃柏15 g、蒼術(shù)15 g、生薏苡仁30 g、懷牛膝15 g、川萆薢20 g、木防己10 g、油松節(jié)20 g、石楠藤20 g、桂枝30 g、茯苓30 g、陳皮15 g、延胡索15 g、天仙藤20 g。21 劑，每日1 劑，水煎，分2 次服。

方中四妙丸清熱利濕，苓桂術(shù)甘湯化氣行水，二者合用扶正祛邪，清源潔流，共奏除濕、清熱、調(diào)暢氣血之效。濕邪較重，暫不用甘草，加陳皮理氣健脾，燥濕化痰，以度痰濕之源。川萆薢、木防己、油松節(jié)、石楠藤、延胡索、天仙藤祛風(fēng)濕，通經(jīng)脈，兼止痹痛。寒熱并用，寒、濕、熱、痰、瘀諸邪可祛。

二診(2012 年3 月30 日):患者訴服上方7 劑諸癥顯減，本月不需再抽水治療。現(xiàn)雙膝不腫，疼痛好轉(zhuǎn)，晨僵減輕，盜汗偶作，入夜腿仍怕冷，大便稀。舌質(zhì)深紅，苔黃厚膩。脈寸小緊、虛，關(guān)滑，尺弱。原方去黃柏、木防己，加路路通10 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g。21 劑，每日1 劑，水煎，分2次服。

考慮其嗜飲酒食，已傷及中陽，而黃柏、木防己二藥性味苦寒，易敗傷脾胃，久用不宜。改性平之路路通既能祛風(fēng)濕，且又舒筋活絡(luò)?！鹅`樞·口問》曰“故邪之所在，皆為不足。”［1］加淫羊藿、杜仲，合四妙丸中之懷牛膝，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，且淫羊藿散寒通痹，通中寓補(bǔ)，其效可顯。

三診(2012 年5 月18 日):雙膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步減輕，手指關(guān)節(jié)仍稍有晨僵，早餐后頭汗多，大便偏稀，小便正常，納可寐安。舌暗紅，苔黃厚膩，脈寸小緊、關(guān)滑，尺弱。3 月2日方去黃柏、木防己、延胡索，加路路通10 g、南五加皮15 g、木瓜20 g、淫羊藿20 g、雞血藤15 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分2 次服。

此診方藥重在加強(qiáng)疏通之力，且漸轉(zhuǎn)以溫通。續(xù)加五加皮，歸肝、腎經(jīng)，祛風(fēng)濕痹痛，兼能溫補(bǔ)氣血，標(biāo)本兼治。木瓜性溫，入肝、脾經(jīng)，舒筋活絡(luò)，化濕和胃?；颊卟〕涕L達(dá)四年，遷延不愈，恐邪已入血分，加雞血藤活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)。

四診(2012 年6 月1 日):雙膝疼痛已無，自初診3 月2日至今未行抽水治療，雙腿入夜仍怕冷，指間關(guān)節(jié)晨僵未完全消失，早餐后頭汗多，大便稀，日行1 ～2 次，小便可，納可寐安。舌暗，稍紅，苔黃膩。郭師察為濕熱漸清，治當(dāng)轉(zhuǎn)事溫通。轉(zhuǎn)以四逆湯和苓桂術(shù)甘湯之意加減。方中制附片先煎兩小時(shí)，嘗過不麻口后再放入余藥同煎半小時(shí)。

處方:制附片先煎2小時(shí)60 g、生姜20 g、干姜20 g、炙甘草5 g、蒼術(shù)15 g、茯苓15 g、桂枝30 g、木瓜20 g、油松節(jié)15 g、刺五加15 g、懷牛膝15 g、獨(dú)活15 g、川萆薢15 g、生薏苡仁15 g。28 劑，每日1 劑，分2 次服。

腎為水火之臟，藏先天精氣，其中陰陽為各臟腑陰陽之本。著名醫(yī)家鄭欽安［2］言:“凡人一身，全賴一團(tuán)真火?！比梭w之火有君、相二者之別。此真火乃命門相火也。相火若能密固于本位，則能上助于心，煥發(fā)神明，安和臟腑。命火生脾土，君火生胃土。土厚既能伏火又能制水。脾胃陽氣健運(yùn)，水谷精微運(yùn)化輸布無阻，濕得以化。

四逆湯為仲景所定回陽救逆之主方，郭師在此病案以四逆作為收功之法，重在改善患者體質(zhì)，防其復(fù)發(fā)，以期達(dá)到疾病痊愈之效。附子補(bǔ)火助陽，其辛熱之力能散寒濕，干姜之辛溫，以為前驅(qū)。繼以甘草之甘，緩扶正氣，補(bǔ)土伏火。在此病案，四逆之意旨在補(bǔ)火生土、厚土伏火、培土制水。清陽實(shí)則四肢得以溫養(yǎng)，胃氣足則諸邪易祛。再加苓桂術(shù)甘之意化氣行水，木瓜、刺五加、生薏苡仁健脾補(bǔ)中，化濕和胃，又兼顧除痹。集油松節(jié)、獨(dú)活、川萆薢、懷牛膝之力去腰膝寒濕之痹證。

五診(2012 年7 月27 日):汗出正常，大便成形，雙膝關(guān)節(jié)無不適，入夜腿仍怕冷，手指關(guān)節(jié)晨僵偶作，小便調(diào)，食納、夜寐均可。舌淡紅，苔淡黃、稍膩。上方制附片增至75 g，干姜、生姜各增至30 g，去獨(dú)活，煎法同上，善后，續(xù)服。

2 臨證感悟

膝關(guān)節(jié)滑膜炎為臨床多發(fā)性疾病，常表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)腔積液等。此病容易造成患者暫時(shí)或長期部分勞動(dòng)力喪失，危害較大。目前雖有多種有效的治療方法，但仍有少數(shù)患者難以完全控制。針對關(guān)節(jié)腔積液現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療一般采取抽液、局部使用激素、加壓包扎等療法。若炎癥未徹底消除，積液會(huì)越抽越多，病情易逐漸轉(zhuǎn)為慢性。雖然后期也可采用手術(shù)治療，但對機(jī)體局部損傷較大，遠(yuǎn)期療效也不太理想。據(jù)報(bào)道，中藥內(nèi)服外洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎性積液療效明顯優(yōu)于西藥［3］，中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎有積液者療效滿意［4］。并具有治療手段多樣、辨證施治個(gè)體化等特色。

該患者至郭立中教授鐵心橋門診治療5 月，4 年纏綿不愈之頑疾基本完全控制，目前仍在隨訪中。初診時(shí)以膝關(guān)節(jié)疼痛，積水腫脹為主訴，并有怕熱、夜間盜汗、飲水多、舌紅，苔黃，積液色黃等濕熱之象。進(jìn)一步詢問后發(fā)現(xiàn)患者怕熱的同時(shí)惡寒，飲水多，但口卻不干且喜熱飲，入夜腿怕冷，指關(guān)節(jié)晨僵，卻從未有紅腫熱痛之癥，大便稀，日行2 ～3 次。至此，“濕、熱、寒”象盡顯。寒、熱二者看似對立，實(shí)則為統(tǒng)一，因皆為“濕”所致?；颊咂綍r(shí)喜飲酒，酒性濕熱。濕為陰邪，陰勝則陽病，脾為運(yùn)化水濕之臟，故常先困脾，使脾陽不振，出現(xiàn)泄瀉，水濕停聚則有關(guān)節(jié)積液，苔厚膩，濕邪易阻遏氣機(jī)，使經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，而致關(guān)節(jié)晨僵，“不通則痛”發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛。陽被濕困，郁則生熱，舌紅、苔黃、積液色黃均為其化熱表現(xiàn)。其病史長達(dá)四年，遷延不愈，以致影響氣血津液運(yùn)行，血滯為瘀，可見舌暗。

近年郭立中教授受火神派啟發(fā)，治病更為重視顧護(hù)陽氣，十分推崇扶陽大家盧崇漢教授所提出的很多疾病的病因病理，都是機(jī)體陽氣的虛損、郁結(jié)導(dǎo)致的理念，以及其扶持和溫通陽氣的重要治療原則?？v觀治療全程，由標(biāo)至本，先通后補(bǔ)，先后主以四妙丸、苓桂術(shù)甘湯、四逆湯治之。用藥之藥性首為寒熱并用，后轉(zhuǎn)以溫藥，扶陽固本，環(huán)環(huán)相扣，步步為營。脾主四肢，然脾陽又根于腎陽。雖始未用四逆，然四逆之意早已寓于其中。由末至本，又再自本及末，“正氣存內(nèi)，邪不可干［5］”。

善用大劑量姜、桂、附也是郭立中教授近年來用藥的一大特色。其中，附子被稱為“回陽救逆第一要藥”，同時(shí)，其亦為“有毒”中藥的代表之一。觀其在臨床中的應(yīng)用可謂既常用又畏用。不可否認(rèn)，附子在臨床的廣泛應(yīng)用中時(shí)有“中毒反應(yīng)”發(fā)生，但在不少文獻(xiàn)及臨床研究顯示附子的劑量及積累用量與不良事件的發(fā)生不具有肯定直接的因果關(guān)系。附子用量不僅僅局限于藥典所規(guī)定的劑量(3 ～15 g)，臨床應(yīng)用可根據(jù)患者病情，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)靈活運(yùn)用。其臨床應(yīng)用相對安全，即使有不良事件發(fā)生，多為輕度不良反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間短，無需特殊處理［6］。郭立中教授亦認(rèn)為，在辨證準(zhǔn)確的前提下可以不受限制，量小反而易延誤病情，坐失良機(jī)，可供臨床參考。

［1］ 田代華．靈樞經(jīng)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:72．

［2］ 鄭欽安．醫(yī)理真?zhèn)鳎跰］．北京:學(xué)苑出版社，2007:48．

［3］ 李明光，吳瓊?cè)A．膝關(guān)節(jié)滑膜炎性積液的中醫(yī)藥治療［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(16):1753．

［4］ 馮乾．中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(27)79．

［5］ 劉越．圖解黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:850．

［6］ 田玉靜．附子臨床應(yīng)用安全性的前瞻性研究［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010:3．