高欣光

患者，男，57歲，主因腰部疼痛50 d，反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、語(yǔ)速減慢10 d，加重2 d入院。病史:患者于3個(gè)月前曾在社區(qū)門診拔牙病史，拔牙前后未規(guī)律服用消炎藥物;既往體健，否認(rèn)有高血壓、腦梗死、糖尿病、冠心病、風(fēng)心病及肝炎、結(jié)核等病史。入院時(shí)查體:體溫 36．5℃，脈搏 74次/min，呼吸18 次/min，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa);發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，慢性病容，精神差，神志清晰，查體合作，反應(yīng)稍遲鈍。全身皮膚、黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;雙側(cè)額紋一致，閉目正常，眼裂一致，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏;咽部充血，扁桃腺不大;頸無(wú)抵抗;兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音;心界不大，心率74次/min，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢無(wú)畸形，因腰部疼痛，活動(dòng)受限，腰4、5椎體、骶尾部以及右側(cè)椎旁組織壓痛明顯，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴氏征、克氏征均陰性。入院時(shí)輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞10．2×109/L，中性 84．4%;血紅蛋白 106 g/L，血小板 211 ×109/L;入院時(shí)腦CT示:左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死，腦萎縮。腰椎片未見明顯異常。入院初步診斷為:腦梗死，上呼吸道感染，腰痛原因待查?腰椎結(jié)核?腰椎腫瘤?入院后給予擴(kuò)容、抗血小板聚集，活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及抗感染等治療，3 d后言語(yǔ)恢復(fù)正常，伸舌居中。入院時(shí)腰椎MRI示:腰椎2～3椎體終板及間盤異常高信號(hào)，腰椎2～3椎體終板有侵蝕，左側(cè)椎旁有少許異常高信號(hào)，骶1椎體平面見類圓形異常信號(hào)，椎體邊緣見有骨贅形成，考慮為化膿性炎性改變;肝膽脾B超示:脾臟腫大，脾周少量積液。進(jìn)一步檢查，紅細(xì)胞沉降率62 mm/h，C-反應(yīng)蛋白24．5 mg/L，明顯高于正常值，加大抗感染力度。入院第4天出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、全身酸痛不適、乏力、出汗較多等不適，家屬進(jìn)一步反映在家中也多次出現(xiàn)上述情況，體溫最高為38．6℃，為不規(guī)則熱;入院第7天出現(xiàn)心前區(qū)沉悶不適，伴有心悸、頭暈、大汗淋漓，精神差，反應(yīng)遲鈍，心前區(qū)出現(xiàn)雜音，為收縮期吹風(fēng)樣雜音3/6級(jí);急測(cè)血糖為6．5 mmol/L，排除低血糖反應(yīng);行心電圖檢查示:與來(lái)時(shí)無(wú)明顯變化。進(jìn)一步行肌紅蛋白、肌鈣蛋白、心肌酶、D-二聚體各項(xiàng)均正常，動(dòng)態(tài)觀察心電圖無(wú)明顯變化，排除急性心肌梗死及肺栓塞;繼續(xù)給予抗感染等治療。第8天，出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，左下腹壁出現(xiàn)局限出血點(diǎn)5個(gè)，其他部位未見出血點(diǎn);心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音較前增強(qiáng)為4/6級(jí)。急查腦CT示:右側(cè)額葉、枕葉及左側(cè)頂葉多發(fā)腦出血;右側(cè)顳葉點(diǎn)狀出血灶;左側(cè)額葉低密度陰影。心臟超示:左心擴(kuò)大;二尖瓣瓣葉損害;二尖瓣前葉瓣體增厚，瓣尖心房面略高回聲，考慮為贅生物;二尖瓣中量反流;左心室舒張功能減低，收縮功能正常。停活血化瘀及抗血小板聚集等藥物，給予脫水劑及抗感染治療。連續(xù)2次血培養(yǎng)結(jié)果:為耐甲氧西林葡萄球菌，凝血酶陰性;考慮為亞急性感染性心內(nèi)膜炎合并腦出血、腦栓死、亞急性化膿性脊柱炎。加大抗感染力度，給予四代頭孢頭孢吡肟2．0 g，1次/8 h;青霉素560萬(wàn)U，1次/8 h靜脈滴注;體溫1周后降至正常，嚴(yán)格抗感染6周，此后未再出現(xiàn)發(fā)熱，腰痛明顯減輕，可以下床活動(dòng)，腦出血2周后復(fù)查腦CT示:出血灶吸收，低密度灶消失;頭暈、頭痛緩解，精神、食欲改善，腰痛減輕，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白均正常;復(fù)查心臟彩超:無(wú)明顯變化。隨訪6個(gè)月，現(xiàn)患者一般情況良好，體重增加，腰痛明顯減輕，生活自理。

討論 感染性心內(nèi)膜炎是指由病原菌微生物(細(xì)菌、真菌、病毒)循血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。以草綠色鏈球菌最多見，其次為表皮葡萄球菌。其典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、雜音改變、栓塞現(xiàn)象、皮膚病損、脾腫大、血培養(yǎng)陽(yáng)性等。近年來(lái)由于抗生素的廣泛應(yīng)用和病原微生物的變化，臨床表現(xiàn)變得不典型?；颊卟∷缆?%～ 10%［1，2］。

本例患者以腰部疼痛為首發(fā)癥狀，患者無(wú)明確外傷病史，腰部疼痛明顯，不伴有下肢疼痛不適，經(jīng)臥床休息后無(wú)改善。入院時(shí)又出現(xiàn)言語(yǔ)不清、反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速減慢，結(jié)合患者無(wú)高血壓、糖尿病、入院后血脂各項(xiàng)均低于正常值，患者無(wú)形成腦梗死高危因素，且梗塞灶無(wú)法解釋上述癥狀。結(jié)合患者一般情況差，體重下降10 kg，慢性病容，面色灰暗，考慮此種情況多見于腫瘤、慢性感染、結(jié)核等疾病。故入院后，積極行全面檢查:血常規(guī)、生化全項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白，腫瘤5項(xiàng)，結(jié)核菌素試驗(yàn)，結(jié)核桿菌DNA測(cè)定，胸片、肝膽脾及雙腎B超、腰椎核磁共振及血培養(yǎng)+藥敏等檢查。排除結(jié)核及腫瘤等疾病，結(jié)合病史、癥狀、體征、心臟彩超、血培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)疾病一元化原則，考慮為細(xì)菌感染導(dǎo)致菌血癥、毒血癥致化膿性脊柱炎，感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣贅生物形成;菌血癥進(jìn)一步損傷血管系統(tǒng)，引起血管炎性病變，出現(xiàn)炎性瘤樣改變，致使血管破裂，出現(xiàn)腦出血、皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn);細(xì)菌栓子至腦組織引起腦栓塞，至脾臟引起脾臟栓塞、脾臟周圍感染積液。經(jīng)積極嚴(yán)格抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療2個(gè)月，患者好轉(zhuǎn)出院。復(fù)查心臟彩超無(wú)明顯變化，腰椎核磁共振示:腰2～3椎間盤及椎體炎性改變，與前比較，椎旁膿腫縮小。本患者為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)感染，導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷，心內(nèi)膜炎，合并二尖瓣贅生物形成，皮膚損傷出現(xiàn)瘀點(diǎn)，大腦出現(xiàn)多發(fā)出血灶及栓塞，脾臟腫大，脾周有積液，化膿性脊柱炎等多系統(tǒng)病變。

通過(guò)本例患者提示我們，對(duì)于不能解釋發(fā)熱、貧血、消瘦、卒中或出現(xiàn)多系統(tǒng)損傷時(shí)，詳細(xì)問(wèn)診、認(rèn)真查體，全面系統(tǒng)考慮;特別是對(duì)于多系統(tǒng)損傷患者，隨著疾病發(fā)展、變化，要全面思考，及時(shí)調(diào)整思路。積極查明病因，盡可能做到一元化診斷原則，及早明確診斷，防止誤診及漏診，貽誤病情。另外臨床操作嚴(yán)格掌握消毒措施和無(wú)菌操作規(guī)范，拔牙前、后正規(guī)應(yīng)用抗生素，減少本病發(fā)生。

1 Cone LA，Hirschberg J，Lopez C，et al．Infective endocarditis associated with spondylodiscitis and frequent secondary epidural abscess．Surg Neurol，2008，69:121-125．

2 Franz M，Bahrmann P，Berndt A，et al．Surgical therapy of infective endocarditis．General aspects and case report．Med Klin，2008，103:349-355．