李會(huì)娟 梁瑞卿

患者，女，85歲。主因被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清3 h來(lái)院。既往體健，無(wú)失眠及鎮(zhèn)靜藥助眠史，與兒子同住一院非同室，居室內(nèi)無(wú)爐火及燒火熱炕活動(dòng)。晚飯前被人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，小便失禁，無(wú)嘔吐，正常睡眠體位，呼吸表淺，無(wú)抽搐，未診治急來(lái)我院，急診診查過(guò)程中，嘔吐少量胃內(nèi)容物，可疑酒精味時(shí)，家屬訴自己飲酒。查體:體溫(T)35.8℃，心率(P)90次/min脈搏(R)16次/min，血壓(BP)102/59 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)深昏迷，呼吸表淺，壓眶無(wú)反應(yīng)，雙瞳孔左∶右 =1.5∶1.5 mm，光反射消失，雙面部對(duì)稱(chēng)，頸軟，雙肺呼吸音清，心音低鈍，心率90次/min，律齊，腹平軟，四肢肌力0級(jí)，肌張力低，各種反射引不出。顱腦CT示:右基底節(jié)腔梗、腦白質(zhì)脫髓鞘改變，隨機(jī)血糖 9.8 mmol/L，，血常規(guī) WBC 10.7 ×109/L，余均正常范圍，肝功天冬氨酸氨轉(zhuǎn)移酶53 U/L(正常值 ＜40 U/L)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42 U/L(正常值＜40 U/L)、血脂總膽固醇、低密度脂蛋白稍高，腎功能肌酐121 μmmol/L(53～115 μmmol/L)、尿酸123 μmmol/L(156～428)，乙肝正常，凝血基本正常，心電圖示:竇性心律，順鐘向轉(zhuǎn)位 STⅡⅢ aVF輕度壓低。初步診斷:缺血性腦血管病，予清除自由基、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)，醒腦靜等治療，約2 h，患者突然嘔吐大量胃內(nèi)容物，刺鼻酒精味，立即電話聯(lián)系家中親屬，發(fā)現(xiàn)窗臺(tái)上剩余52°白酒約200 g消失，考慮為急性酒精中毒，立即予納洛酮入壺、靜脈滴注，補(bǔ)液促進(jìn)排泄、抑酸治療，意識(shí)漸好轉(zhuǎn)，第2天詢問(wèn)發(fā)病情況，老人訴年紀(jì)已高，去廁所自理費(fèi)力，兒女不歸，心灰意冷，飲酒自殺。經(jīng)治療3 d，治愈出院。

討論 急性酒精中毒是內(nèi)科常見(jiàn)急、重癥，其診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)發(fā)病前有過(guò)量飲酒史;(2)呼吸、嘔吐物中有酒精的氣味;(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、共濟(jì)失調(diào)或昏睡等癥狀，重度者呈昏迷狀態(tài);(4)排除藥物、化學(xué)性氣體及其他原因所致的昏睡、昏迷。急性酒精中毒是大量飲酒后乙醇通過(guò)血-腦屏障引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，濃度低時(shí)引起興奮效應(yīng)，濃度逐漸增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，其神經(jīng)效應(yīng)引起大腦皮質(zhì)向下傳遞到延髓引起共濟(jì)失調(diào)及昏睡，昏迷嚴(yán)重者休克、呼吸衰竭等［2］。酒精本身不直接損害神經(jīng)系統(tǒng)，酒精進(jìn)入人體后，約80%由十二指腸和空腸吸收，90%以上于飲酒后1.5 h內(nèi)吸收入血，大部分在肝臟經(jīng)過(guò)一系列酶的作用被氧化成乙酰輔酶A、CO2、H2O，同時(shí)產(chǎn)生熱量，僅小部分由肺和腎臟排出，超量酒精可促使垂體前葉釋放大量的β-內(nèi)啡肽，可產(chǎn)生類(lèi)似嗎啡樣生物學(xué)效應(yīng)，β-內(nèi)啡肽主要作用部位為杏仁核、四疊體、下丘腦及腦干孤束核，能抑制咳嗽反射，降低胃分泌，并可致血壓下降［3］。急性酒精中毒患者性別分布，總體上男性多于女性，但18～25歲年齡段，女性多于男性，年齡分布20～40歲為高發(fā)年齡，純乙醇的致死量，嬰兒為6～10ml，兒童為25ml，大多數(shù)成人致死量為一次飲酒相當(dāng)于純酒精250～500ml［4］。

本患者發(fā)病時(shí)間短，符合急性缺血性腦血管病特點(diǎn)，在診治過(guò)程中易受思維定勢(shì)影響，極易誤診;基層醫(yī)院無(wú)檢測(cè)血液毒物及濃度的條件;嬰幼兒、成人急性酒精中毒研究頗多，而八旬以上老人酒精中毒關(guān)注較少，尤其女性群體鮮聞報(bào)導(dǎo);專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)老年人心理健康關(guān)注不足，尤其“空巢老人”群體，醫(yī)生篩查抑郁心境障礙的能力有限，即使在歐美等重視心理治療的發(fā)達(dá)國(guó)家也只有46%的醫(yī)師初步具備這樣的能力［5］。所以本病例提示醫(yī)生在日常診治工作中要打破思維定勢(shì)，積累經(jīng)驗(yàn)，詳盡詢問(wèn)病史，周密細(xì)致查體，不忘嗅聞，挖掘老年人異常心理及行為，關(guān)注老年人心理健康，值得醫(yī)務(wù)工作者借鑒及深思，尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)該病的全面認(rèn)識(shí)是減少急性酒精中毒誤診誤治的關(guān)鍵。

1 樸紅實(shí).急性酒精中毒26例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4:120-121.

2 陸一鳴主編.急癥與急救.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.142-143.

3 楊世杰主編.藥理學(xué).第1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.108-109.

4 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.950.

5 Kim SY，Holloway RG.Burdens and benefits of placebos in antidepressant clinical trials:a decision and cost-effectiveness analysis.Am J Psychiatry，2003，160:1272-1276.