劉 更 張學(xué)新 劉艷軍

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，河北 秦皇島 066000)

范振域(1937—)，男，河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院，1996年由中華人民共和國衛(wèi)生部評選為第二批國家級名老中醫(yī)，2011年國家中醫(yī)藥管理局確定為首批全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，河北省5位名老中醫(yī)傳承工作室專家之一，曾任河北省秦皇島市中醫(yī)藥學(xué)會理事長、河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院院長。范老師臨床擅長以“通法”治療各種疑難雜癥，我們有幸跟隨范老侍診，受益匪淺，現(xiàn)將范老師臨床運用“通法”診治胸痹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 治法治則

胸痹為病，多見以胸部悶痛為主，甚則胸痛徹背，短氣喘息，不得平臥。臨床可見于冠心病、肺源性心臟病、頸椎病、圍絕經(jīng)期綜合征等多種疾病，尤以冠心病為多見。臨床治療，多以活血化瘀、理氣止痛為大法，以血府逐瘀湯為主方治療，往往難取速效。范老師認為，胸痹是由于臟腑氣血陰陽運行失常，水氣、痰飲、瘀血等陰邪乘虛而居陽位，聚于胸中，故致胸中閉塞，陽氣不通，血脈瘀滯，驟然閉阻，不通則痛，故而為病;久病者，多數(shù)病情復(fù)雜，必定是本虛與標實共存，治療時運用簡單的溫、清、補、瀉難以取效，需補虛與扶正靈活運用。胸痹治療，以“通”為要，需通過各種具體的治法來實現(xiàn)消瘀祛滯的目的，故“通法”非簡單攻逐大法下的通便、利水，而是順應(yīng)五臟六腑之勢的治療大法。臨床所見胸痹之證，依病位可屬于上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎，亦可按經(jīng)絡(luò)之走行而辨，臨證中宜靈活掌握。三焦為水、氣、血之通道，三焦通利，水液氣血才能正常運行輸布，水液氣血運行受阻，濁液不能排出，水濕瘀血內(nèi)停，必然變生諸證。三焦得通，則痹證自除。因此，臨床將“通法”立為治療大法，辨證治療的基礎(chǔ)上結(jié)合通法，辨清病位，依三焦通利之性而調(diào)之，使三焦氣機通達，血脈瘀滯得通，胸痹自除，故每獲良效。

范老師臨證，多從兩方面入手，即扶助正氣，給邪以出路。扶助正氣不等于單純的補氣、補血、補陰、補陽，而是在通行中，給機體以氣、血、陰、陽的扶助，使其生理功能得以順暢，機體方能更有力抗邪。給邪以出路，不是單純的利小便、通大便，而是通行三焦氣機。邪在上焦多表現(xiàn)為痰，中焦則為食積，下焦可為二便失調(diào)。通利三焦，肺氣得宣則痰液得排，脾胃得運則食積得化，膀胱得以氣化則小便得通，大腸得以傳化則大便如常。三焦通利，邪氣得出，正氣自然恢復(fù)。故范老師臨證中，經(jīng)常詢問患者：平日是否咯痰，口中是否黏膩不爽，二便是否通利暢快，尤其注意患者舌苔和舌下脈絡(luò)的望診。治療后，咯痰由難轉(zhuǎn)易，口中由黏至爽，二便通暢，膩苔得化，舌下瘀滯得消則示三焦氣機通利，邪氣得除。

2 臨證應(yīng)用

胸痹一證，臨床癥狀復(fù)雜，涉及多個臟腑，臨證難辨，范老師臨證主要從以下4方面入手。

2.1 宣通肺氣，調(diào)暢氣機 臨床中肺源性心臟病、心動過緩、慢性支氣管炎等病癥，除胸悶、胸痛外，常伴隨呼氣不利，咳喘，咯痰等癥狀。范老師認為，肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，肺失宣散可出現(xiàn)呼氣不利、胸悶、咳喘等癥狀，通調(diào)水道功能減弱，則見水液停聚，生痰成飲，甚則水泛為腫，痰濁內(nèi)阻，飲邪上犯，遏阻胸陽，而見胸痹。此類患者多在肺脾氣虛甚至是肺腎氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述癥狀，治療當標本兼顧，調(diào)氣機升降，方中多選用薄荷、桔梗、紫菀、杏仁、炙麻黃等，宣暢肺氣之品，使痰液得出，呼吸順暢，肺能宣肅，水道通調(diào)，則胸中氣機隨之宣暢，邪氣得除，正氣來復(fù)，胸悶、胸痛自除。

2.2 疏肝理脾，通降胃氣 肝主疏泄，脾主運化，主升清，胃主通降，以降為和，脾胃二者相反相成，肝失疏泄則脾失健運，中焦升降失常，氣機郁滯，水濕內(nèi)蘊，胸中氣機不暢，痰濕壅積，輸轉(zhuǎn)不利，形成血瘀、氣滯、濕蘊之候，可見胸悶胸痛，多伴脘悶，腹脹，飲食不佳，運化失常，胸脅脹滿，情志不遂，而見胸悶胸痛，多伴口干口黏，舌苔白厚等脾濕不化之癥。范老師臨證多治以疏肝解郁，通降脾胃，升清降濁。用藿香、蒼術(shù)、砂仁、香附、川芎、茯苓、焦山楂、紫蘇葉、紫蘇梗等疏肝解郁，醒脾化濕，健脾益氣，肝氣條達，中焦轉(zhuǎn)樞正常，痰濕壅積得化，氣滯血瘀得除，血脈瘀滯得通，則胸痹得減。

2.3 溫通心腎，助膀胱氣化 心腎陽氣不足，水濕不化，水飲上泛，而致胸中氣機不暢，胸陽不振，見胸悶胸痛，多伴怕冷，納呆，咳逆氣促，下肢腫，小便少等癥狀。范老師認為，腎為一身元陽之根本，心陽賴腎陽溫煦，水濕之化有賴腎陽之氣化，血遇寒則凝，得溫則通，故溫腎之陽氣，有助于氣化，更可助心脈之運行，腎陽不足，心肺失于溫煦，久則累及于肺，不能通調(diào)水道，溫通心腎，可助肺通調(diào)水道，助心通行血脈，故亦為通行三焦。范老師在辨證基礎(chǔ)上加用通陽化氣之品，常不受患者舌脈所限，對于舌紅、苔黃者亦大膽選用桂枝、干姜、制附子等大辛大溫的藥物，以通陽氣，陽氣得通，血脈得暢，濁氣得泄，氣化能行，諸癥自緩。

2.4 通腑降氣，驅(qū)邪泄?jié)?胸痹，主因上焦陽虛，陰邪乘機而入，治療多以扶正，而腑氣不通，濁氣上逆，亦致胸中氣機不降，見胸悶憋氣，腹?jié)M腹脹，大便不通，口苦嘔惡等諸多癥候，尤以大便不通為苦，或大便干結(jié)，或黏滯不爽。范老師臨床所見患者，往往見脾虛氣滯，腹脹而大便不暢，臨證治療，扶正則中焦氣機壅滯，通下則傷脾胃正氣，故方中常佐蘆薈、生大黃等瀉下之品，其中生大黃每劑用量往往不超過6 g，而且與諸藥同煎，諸藥調(diào)動脾胃運化，取大黃向下之勢，以達通腑泄?jié)嶂?，使腑氣得通，濁氣得降，方能使胸中氣機暢達。并當顧及其氣虛陽虛之本，一并調(diào)治，則胸痹可愈。

3 小結(jié)

范老師運用通法治療胸痹，用藥力求平和，不用大辛、大熱、大苦、大寒之品，通利思路，貫穿始終，臨證主要從以上幾個方面調(diào)治。各種情況往往交錯互見，不一定單純表現(xiàn)為病在上焦或病在中焦、下焦，往往累及多個臟腑。臨床所見胸痹患者，雖多為中老年患者，正氣不足，臟腑功能低下，三焦氣化之力不足，但久病未必皆虛，不可一味進補，總以虛實夾雜之候居多。祛邪易傷正，扶正易滯邪，故治療更需標本兼顧，綜合分析，詳分病位，辨證施治。