侍方 梁志齊

北京積水潭醫(yī)院中醫(yī)科楊玉華主任師從晚清御醫(yī)韓一齋之弟子梁儀韻主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床五十余載，溯源《內》《難》，濫觴《溫病》，博采眾家，師古不泥，擅長治療內、婦科疾病，于1990年成為北京市老中醫(yī)藥專家學術繼承人導師。筆者有幸從2008年起跟隨楊玉華主任抄方，耳濡目染楊主任對內科雜病臨證時獨到的辨證施治和用藥經(jīng)驗?，F(xiàn)將楊主任對眩暈的辨證論治經(jīng)驗，介紹如下。

1 治療特色

1.1 肝、脾、腎三臟論治

眩暈病位在清竅，楊主任認為氣血虧虛、肝腎不足致腦髓空虛，或脾虛樞轉不利、清陽不升致清竅失養(yǎng)，或肝陽上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動清竅均可發(fā)生眩暈，故對該病的辨證主要圍繞肝、脾、腎三臟。

1.1.1 肝陽上亢 患者頭暈發(fā)作較劇烈，可伴頭痛、惡心嘔吐，視物旋轉、耳鳴如潮如鼓，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦，此類病患辨證為肝陽上亢。楊主任在治療時，大法為平肝潛陽，息風止痙，活血理氣，降逆平?jīng)_。常用生石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、代赭石等以平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神，緩解患者焦慮狀態(tài)；用全蝎、蜈蚣、鉤藤以息風止痙、通絡止痛定眩。

1.1.2 肝腎不足 患者勞累后頭暈明顯，或有眼前黑蒙發(fā)作，或有肢冷遺尿，常伴有耳鳴如蟬、腰膝酸軟、精神萎靡、健忘、發(fā)落齒搖等癥狀，舌紅少苔或舌淡，尺脈沉細弱，可辨證為肝腎不足。楊主任在治療此類患者時，首先以補益肝腎為主，如陰虛為主則滋腎陰時不忘清虛火，同時腎陰虛則不能涵養(yǎng)肝木，易導致肝陰不足，虛風內動，肝陽上亢，從而加重頭暈，故需加用平肝之藥。而陽虛重時注意不可一味膩補，要做到補而不滯，可適當加用溫陽之品。同時需注意陰陽互守，做到陰中求陽、陽中求陰。

1.1.3 脾胃虛弱 患者可有頭暈昏沉，胸悶氣短、惡心欲吐、肢麻沉重、腹脹便溏、納差及自汗出，舌淡胖邊有齒痕，脈沉無力，證為脾胃虛弱。楊主任在治療脾胃虛弱眩暈的患者時，主以補脾益氣治療，強調脾以升為順，胃以降為和，在補脾益氣升清的同時和胃降逆，這樣一升一降則消化功能才能正常，此處楊主任常用生黃芪、川黃連取其升陽降濁之功。其次脾虛之人須防肝旺克脾，故健脾同時加用行氣舒肝及柔肝之品，楊主任常用木香、白芍。

楊主任認為眩暈的病理性質有實有虛，虛證多為陰精或氣血的虧耗，實證則主要是肝陽亢盛或血瘀，這其中以虛者居多，故張景岳有“虛者居其八九”之說，但在臨床上虛實之間常常相互夾雜、相互轉化，從而形成本虛標實的相對復雜的病性，這就需要靈活辨證謹慎處方。

1.2 善用活血藥

關于眩暈與血瘀的關系，明代的虞摶提出“血瘀致?！?，宋代楊士瀛在《仁齋直指方論》中指出“瘀滯不行，皆能眩暈”，故有“無瘀不作眩”的說法。楊主任在治療眩暈患者時，常使用活血藥物。同為活血，但在不同證候下的不同選藥和意圖體現(xiàn)了楊主任用藥的細膩。

楊主任認為陽亢必有陰血虧虛，同時陽氣亢盛不得制約也反過來抑陰耗血，而血虛則致血運不暢，日久即為血瘀。故對此類肝陽上亢的眩暈患者需加用養(yǎng)血活血藥，如當歸、雞血藤，既養(yǎng)血以防陰血被亢盛之陽過傷，又可以使經(jīng)絡暢通，氣血運行無阻。同時治療時可加川牛膝、川楝子、旋覆花、法半夏使上涌之氣血下行，以助潛陽，效果會更佳。

在治療肝腎不足患者頭暈時，楊主任也常使用活血藥物以求更好的療效。如患者為肝腎陰虧，則易陰血不足而致血行不暢，此時加用活血藥需防傷陰，故不能選用性燥之品，可用丹參、丹皮、桃仁、牛膝等藥。如患者為肝腎陽不足，陽虛寒凝亦會使血絡滯澀，故需用性溫之活血藥使血絡運行通暢，常用川芎、延胡索、姜黃。

楊主任在治療脾胃虛弱的頭暈患者時，考慮患者脾氣虧虛，氣虛則推動無力，可致血行不暢，另一方面脾虛則氣血生化無源，脾虛日久也可導致血虛血瘀，故在補脾益氣的同時也要加用活血藥。又因脾喜溫燥而惡寒濕，故楊主任常用性溫之川芎，亦能行血中之氣。

1.3 活用引經(jīng)藥

楊主任教導學生在治療眩暈患者時要學會并靈活使用引經(jīng)藥，用好了則可以使君臣之藥直達病所，效果極佳。楊主任在臨床上對純虛證的頭暈患者，如脾胃虛弱和肝腎不足的患者，使用引經(jīng)藥時是往下引，意在使精血下沉，固守起來，這樣可使后補之氣血陰陽有根可守，此類藥楊主任常用牛膝、半夏。而對于純實證的證候，如肝陽上亢，楊主任則是用引經(jīng)藥往上引，即往頭目引，這樣可使平肝潛陽之藥直達病所，并可幫助緩解頭目之不適，用藥如川芎、蔓荊子、天麻、荊芥穗。當然在臨床時單純的虛證和實證都比較少見，往往是虛實夾雜，這就需要靈活運用引經(jīng)藥，如肝陽的病人陽亢必有陰虛，故在引藥直達頭目的同時可引精血下行固守。筆者臨床上按此法使用，均可獲得不錯療效。

1.4 注重中焦樞轉

楊主任在治療眩暈患者時經(jīng)常強調，無論患者證候是純虛抑或虛實夾雜，病理性質如何，中焦都是整個治療的樞轉中心，只有升降得當，使中焦樞轉開來，才能使機體上清下實、氣血陰陽交通平衡，這樣治療的時候才能做到藥到病除。楊主任常用生黃芪、川黃連及葛根、半夏以達到一升一降、升清降濁，從而樞轉中焦，增加療效。

2病例舉隅

案一 患者，女，67歲。2009年1月12日主因“頭暈4月余”來診?；颊唛g斷頭暈，自覺天旋地轉，伴惡心、嘔吐，頭脹痛，目赤耳鳴，急躁易怒，眠差易醒，納可便調。 舌暗苔白膩，脈弦。測血壓139/87 mmHg，頭顱CT檢查未見明顯異常。建議患者行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查，提示椎-基底動脈流速增快。給予敏使朗6 mg，每天3次口服治療效果不明顯。診斷：椎-基底動脈供血不足。中醫(yī)診斷：眩暈(辨證為肝陽化風，血絡滯澀)。治則：平肝潛陽，活血通絡。藥用：川芎20 g、全蝎3 g、蜈蚣2條、鉤藤30 g、丹參15 g、牡丹皮15 g、澤蘭10 g、川牛膝10 g、天麻10 g、生地黃15 g、鹽知母15 g、鹽黃柏15 g、生牡蠣30 g、天冬10 g、麥冬10 g、制首烏10 g、法半夏10 g。服藥7劑后，患者頭暈明顯緩解，臨癥加減后繼服7劑，諸癥痊愈。

按 有研究[1]發(fā)現(xiàn)，眩暈患者血管狹窄的發(fā)生率為17.85%，其中椎-基底動脈狹窄的發(fā)生率為14.28%。亦有報道[2]經(jīng)血管造影證實的基底動脈供血不足或基底動脈閉塞的患者，約2/3主要臨床表現(xiàn)為眩暈。楊主任在臨床診治眩暈患者時就十分重視參考TCD檢查結果，楊主任說如果存在血管狹窄，則必有血行不暢，加用活血藥會收到較佳療效。此案患者即為椎-基底動脈狹窄病人，故除平肝潛陽外需加以活血通絡。方中天麻、生牡蠣、鉤藤平肝潛陽；半夏、知母、黃柏辛開苦降；全蝎、蜈蚣息風止痙，通絡止眩；生地、二冬、首烏滋陰潛陽；川牛膝、川楝子、法半夏以使上涌之氣血下行，以助潛陽；川芎上行頭目，下行血海，配天麻、牡蠣平肝通清竅之絡。此患者為虛實夾雜之證，故楊主任使用川芎、天麻引平肝之藥直達頭目，以增強療效。并使用丹皮、澤蘭、牛膝等藥活血而不傷陰，又能引血下行，和絡息風。

案二 患者，女，49歲。2011年1月24日主因“陣發(fā)頭暈1月余”初診?；颊?月余前行走時發(fā)作頭暈，伴行走不穩(wěn)，休息后癥狀可緩解，坐位及平臥翻身時無頭暈發(fā)作。無視物旋轉，無惡心、耳鳴，納眠可，二便調。舌淡紅苔薄，脈沉緩，左關沉取無力。測血壓103/66 mmHg，頸椎CT提示C1-7曲度變直、C3-4間盤膨出，雙側頸動脈未見明顯異常，TCD檢查未見異常?；颊呔驮\前未自行服藥。診斷：頸源性眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈(辨證為肝腎陰虧，虛火內生，肝風上擾)。治則：滋腎平肝。藥用：制首烏10 g、牡丹皮10 g、生地黃15 g、鹽知母10 g、鹽黃柏10 g、益母草15 g、醋鱉甲10 g、當歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、鉤藤15 g、川牛膝10 g、荊芥穗6 g。二診：服藥7劑后頭暈明顯改善，自覺雙下肢無力，肩頸部出汗，納眠可，二便尚調。此為肝腎不足，髓海失養(yǎng)，上方去龍骨、牡蠣、鉤藤、荊芥穗，加續(xù)斷、桑寄生、鹽杜仲、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉以補腎填精，陽中求陰。再服七劑后諸癥明顯改善，未再服藥。

按 頸源性眩暈也是現(xiàn)在常見的眩暈類型，目前大多數(shù)醫(yī)家都以本虛標實立論。胡長友[3]從瘀血立論，認為通脈活血祛瘀為治療頸性眩暈的基本法則。胡思進[4]從虛論治，認為頸性眩暈多由氣虛下陷、清陽不升、腦竅失養(yǎng)所致，指出補益中氣、提升清陽為治療原則。胡軍[5]則認為素體虧虛、正氣不足，加之風寒痰濕阻滯經(jīng)絡氣血，內因外因合而為病。此案患者行走時發(fā)作，休息即可緩解，且脈診左關沉取無力，為肝腎虛象，但患者初診頭暈嚴重，故先治其標，兼顧其本，予滋腎平肝，用制首烏、生地黃、醋鱉甲、白芍以滋腎陰，鹽知母、鹽黃柏、生地黃、鱉甲以清虛火，生龍骨、牡蠣、鉤藤以平肝潛陽。楊主任在用藥時既考慮到患者肝腎不足而使用川牛膝引精血下沉固守，又顧及陰虛可致肝旺而使用荊芥穗引藥直達病所，這樣一下一上，使所有藥各司其職，以達到最佳療效。同時楊主任加用活血藥當歸、川芎、赤芍，使虧虛之陰血運行通暢，補而不滯。患者二診時頭暈明顯改善，則緩治其本，予培補腎之陰陽，在原方基礎上加用仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等補陽培元。

案三 患者，男，40歲，2007年9月17日主因“頭暈、乏力、胃脹3月余”初診?；颊呓?個月時有頭暈發(fā)作，伴乏力、胃脹。近來晨起頭懵，納差，入睡困難，大小便尚調。舌胖嫩邊有齒痕，苔薄白，脈沉緩細。測血壓99/69 mmHg，TCD未見明顯異常，雙側頸動脈彩超未見明顯異常。中醫(yī)診斷：眩暈(辨證為脾氣虛弱，胃失和降，清陽不升，清竅困頓)。治則：健脾行氣和胃，調中止眩。藥用：茯苓15 g、太子參10 g、法半夏10 g、川石斛15 g、雞內金10 g、白豆蔻10 g、廣木香10 g、姜厚樸10 g、杭白芍15 g、炙甘草10 g、淮山藥10 g、川芎10 g、川黃連6 g、生黃芪15 g。二診：服藥10劑后頭暈較前好轉，胃脹痛止，納差，食后呃逆，偶反酸，二便尚調。上方去厚樸、山藥，加砂仁、枳實、竹茹、吳茱萸以行氣化濕抑酸。再服10劑后已無頭暈發(fā)作，反酸呃逆納差也較前明顯好轉。

按 古代醫(yī)家即有對脾胃虛弱所致頭暈的論述?！鹅`樞·口問》篇說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。[6]”李東垣《蘭室秘藏·頭痛》有論：“食不能停，痰唾稠黏，涌出不止，眼黑頭眩，惡心煩悶，氣短促上喘，無力而言……。[7]”《柳選四家醫(yī)案·評選靜香樓醫(yī)案》亦云：“四肢秉氣于脾胃，脾胃虛衰，無氣以秉，則為振顫。土虛木必搖，故頭暈也。[8]”他們認為脾胃虛弱上氣不足可致眩暈，而因脾虛所致痰濁上擾或肝木過旺也是眩暈的主因。對于本案，楊主任認為患者脾虛不能升清降濁，樞轉不利、清竅失養(yǎng)，故頭暈。故應先理脾和胃，使中焦樞轉正常則頭暈自愈，而患者脾虛日久，不宜先行膩補，以防阻礙氣機。方中用太子參以輕補脾氣，茯苓、山藥以健脾益腎，石斛、白芍助太子參以益陰和胃，生黃芪、川黃連、法半夏以升清降濁，白豆蔻、木香、厚樸以芳香行氣，樞轉中焦，木香、白芍舒肝、柔肝以防肝旺克脾。因患者為虛證，故楊主任在方中使用半夏引精血下沉固守，使后補之氣血有根。楊主任善用活血藥，此處選川芎因其辛溫，不礙已虛之脾，并可活氣虛血虛所致之血瘀。

3 跟師心得

楊玉華主任在治療內科雜病時，通過細致的問診和對舌脈的診斷，能準確的辨別復雜的兼夾證，故可以直接抓住患者的主要問題，用藥直達病灶，往往收效既快又顯著。如楊主任臨床時必觀察患者舌下，稱其下有絡脈走行，如見舌下脈絡紫黑，則必有血瘀，再結合脈象的滯澀選擇合適的活血藥，效果顯著。這些實用的臨床經(jīng)驗使后學在臨床面對復雜病情患者時增加了不少信心。楊主任在眩暈病的診療上思路開闊：在圍繞肝、脾、腎辨證時，充分考慮五臟的整體性，如腎陰虛時需防累及肝陰以致肝風內動，脾虛時需防肝旺等；同時又能統(tǒng)觀上中下三焦，巧妙使用一些引經(jīng)藥，使上下貫通、上清下實，并注重中焦的樞轉，這樣使三焦通利，從而達到最好的效果；其次兼顧氣血陰陽的相互作用，如補益肝腎時注意陰陽互生，調補脾胃時考慮氣虛無力運血而需理氣活血等。楊主任治療眩暈病證時，用藥精到細膩，十分注重藥物的藥味藥性，如在使用活血藥時陰傷之人需選性平微寒之品以防溫燥傷陰，而脾虛之人則需選用性溫之品以防寒涼礙脾。并在用藥時注意升降兼顧，寒熱互佐，總結了許多實用的藥對組合，如黃芪、黃連或葛根、半夏配伍以升陽降濁，半夏、黃柏或干姜、黃連相合以辛開苦降、寒熱互佐，木香、白芍相配以疏肝柔肝。楊主任的臨床經(jīng)驗和醫(yī)道醫(yī)德是年輕大夫需要學習的寶貴財富，希望與同道共勉。

參考文獻

[1] 李秀花,徐長波,趙麗玲.TCD、CDFI對頭暈、眩暈患者檢測的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,14(3):46.

[2] Ferbert A,Brückmann H,Drummen R.Clinical features of proven basilar artery occlusion[J].Stroke,1990,21(8):1135-1142.

[3] 胡長友.通脈活血祛淤法治療頸性眩暈[J].湖南中醫(yī),2003,23(10):21.

[4] 胡思進.補中益氣湯結合推拿治療頸性眩暈72例[J].浙江中醫(yī)雜志,1999,34(2):63.

[5] 胡軍.頸性眩暈的辨證與辨病[J].河北中醫(yī),2001,23(8):600.

[6] 南京中醫(yī)藥大學.黃帝內經(jīng)素問譯釋[M].上海：上?？茖W技術出版社,2009.

[7] 金·李東垣.蘭室秘藏[M].張年順,校.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:52.

[8] 清·尤在涇,柳寶詒.柳選四家醫(yī)案[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997:13.