葉慶 陳定潛 李林華 溫賢敏 曾義嵐 李繼科 陳紅 劉亞玲

成都市傳染病醫(yī)院作為成都市2009 ～2010 年甲型H1N1 流感定點(diǎn)收治醫(yī)院，共收治重危病人53 例，其中1 例甲型H1N1 流感合并麻痹性腸梗阻患者應(yīng)用中醫(yī)藥得到成功救治，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，15 歲。主因“發(fā)熱、腹痛7 天”于2009 年9 月23 日22∶ 40 入成都市傳染病醫(yī)院。患者入院前7 天接觸同班的甲型H1N1 流感確診患者后出現(xiàn)發(fā)熱(最高40.3 ℃)、畏寒和腹痛，次日出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，在德陽市人民醫(yī)院查腹平片提示腸梗阻，曾給予胃腸減壓等治療，之后患者畏寒和嘔吐緩解、體溫降至38 ℃，再經(jīng)4 天治療后熱退、無嘔吐，腹脹減輕但腹瀉持續(xù)(5 ～6 次/日)而于病程第5 天轉(zhuǎn)四川大學(xué)華西醫(yī)院急診，再次予以胃腸減壓、靜滴頭孢哌酮舒巴坦抗炎以及補(bǔ)液約1500 ml，因查出甲型H1N1 流感病毒核酸陽性，于病程第7 天轉(zhuǎn)入成都市傳染病醫(yī)院?；颊呒韧w健、無任何基礎(chǔ)疾病，也未長(zhǎng)期服用任何藥物。因有挑食習(xí)慣、喜進(jìn)食麻辣食物，體型一直瘦削。

入院后查體:體溫37．4 ℃，心率81 次/分，呼吸23 次/分，血壓83/57 mmHg，血氧飽和度99%，急性病容、精神差、體型消瘦。肢端欠溫暖，皮膚彈性可。唇干，舌體少津液，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺未聞及干濕啰音。腹平坦，全腹張力高，臍周壓痛、有反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1 ～2 次/分。全天尿量約800 ml。CT 示有腸梗阻、盆腔積液、雙側(cè)胸腔少量積液，腹穿抽液檢查示滲出液;全血細(xì)胞分析:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)13．1×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)88．8%;血電解質(zhì)Na+130．9 mmol/L，K+4．6 mmol/L，Cl－102．6 mmol/L。大便常規(guī):黃綠色水樣，粘液陽性，白細(xì)胞2 ～5/HP;大便涂片:G+球菌2%、真菌孢子97%，G－桿菌1%;大便霍亂弧菌檢查:霍亂弧菌01 群和0139 群均陰性。

診斷:(1)甲型H1N1 流感;(2)麻痹性腸梗阻;(3)腸道菌群比例失調(diào);(4)重度脫水，低血容量狀態(tài);(5)低鈉血癥。

治療上繼續(xù)胃腸減壓;管喂達(dá)菲(75 mg，每天2 次)抗病毒;靜脈滴注頭孢曲松(1．0 g，每12 小時(shí)一次)和甲硝唑(100 ml，每12 小時(shí)一次)抗感染;輸血漿(400 ml)和丙種球蛋白(7．5 g)、管喂金雙歧(2．0 g，每天3 次)等對(duì)癥支持，補(bǔ)晶體液5140 ml/鉀8 g，患者低血壓和腹痛改善，尿量增加至2150 ml。

專家組兩次會(huì)診后，考慮腹腔還存在感染，予停用頭孢曲松和甲硝唑，改靜脈滴注氨曲南(0．5 g，每8 小時(shí)一次)和管喂萬古霉素(0．4 g，每天1 次)抗細(xì)菌，制霉菌素(50 萬U，每天1 次)抗真菌。

但患者腹瀉、腹脹和氣促反而加重，日解綠色水樣便約10 余次;可見腹部明顯膨隆，肌張力高，全腹散在壓痛、反跳痛，腸鳴弱(約1 ～2 次/分)，移動(dòng)性濁音陽性。大便常規(guī):黃色水樣便，粘液陽性，白細(xì)胞偶見;9 月25 日大便涂片:G+球菌1．9%、G－桿菌5%、真菌孢子93．1%。

在甲型H1N1 流感病毒核酸陽性的同時(shí)，其腸梗阻和腸道菌群失調(diào)使用西藥未見改善，病情日漸加重，遂請(qǐng)名中醫(yī)陳定潛會(huì)診。

中醫(yī)初診日期:2009 年9 月25 日

患者昨日共補(bǔ)液4231 ml(晶體液3881 ml，膠體液350 ml)/鉀6．1 g?，F(xiàn)神倦乏力、面色少華、氣促、腹脹痛、腹瀉(日解綠色水樣便約10 余次)、咽痛、咳嗽。無畏寒、發(fā)熱及嘔吐。無食欲。咽部紅，乳蛾輕度腫大。舌質(zhì)淡、苔水滑、中部黃厚膩苔，脈弦。

中醫(yī)診斷:濕溫疫癘—邪伏膜原。病因:濕熱疫毒(濕重于熱)。病機(jī):濕熱疫毒之邪從口鼻而入，邪正相爭(zhēng)而發(fā)熱;疫癘迅速傳變、侵入經(jīng)胃交關(guān)之處之膜原，導(dǎo)致氣機(jī)阻塞、升降失調(diào)故腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉。咽紅，舌質(zhì)淡、苔水滑、中部黃厚膩苔，脈弦等為濕熱之濕重于熱的表現(xiàn)。治法:芳香化濕、分消走泄、運(yùn)脾行氣。方藥:藿樸夏苓湯合達(dá)原飲化裁(廣藿香15 g、厚樸15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、枳實(shí)15 g、砂仁打碎后下10 g、白蔻仁后下10 g、廣木香10 g、草果15 g、豆卷30 g、生甘草5 g、生姜2 片)2 劑。煎服法:每天一劑，水煎服，管喂200 ml/次，每天3 次。喂后夾管1 小時(shí)?；颊叻弥兴? 次后即見尿量增多(3500 ml)，腹脹減輕、腹肌張力下降，腹瀉間隔延長(zhǎng)、次數(shù)減少(次日解水樣便5 ～6 次)。

二診:2009 年9 月27 日

患者昨日補(bǔ)液5287 ml(晶體液4937 ml，膠體液350 ml)/鉀6．7 g，晚上停用胃腸減壓?，F(xiàn)精神可，腹脹明顯減輕，腹瀉次數(shù)減少(淡綠色稀便3 ～4 次)，無發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腹痛及嘔吐。知饑欲納，已能下床慢走。舌淡紅，苔花剝、黃膩、中后部略厚，脈滑。查腹肌張力稍高，腹部無壓痛、反跳痛，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音較前恢復(fù)(約5 ～6 次/分)。全血細(xì)胞分析:WBC 14．2×109/L，N 86．3%;血K+4．47 mmol/L，Na+129．5 mmol/L;大便常規(guī):綠色水樣便，白細(xì)胞2 ～4/HP，查見少量真菌孢子;大便涂片:G+球菌4．5%，G－桿菌10%，真菌孢子85．5%;大便培養(yǎng):見白色念珠菌。

患者膜原之邪已有透達(dá)，治療上仍宜芳化濕邪、運(yùn)脾清胃，藿樸夏苓湯合溫膽湯加減(藿香15 g、厚樸15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、白蔻仁后下15 g、薏苡仁30 g、豆卷30 g、陳皮15 g;砂仁后下10 g、生谷芽20 g、麥芽20 g、荷葉10 g、枳殼15 g、竹茹15 g、生甘草5 g)2 劑。每天1 劑，每次口服200 ml，每天3 次。并囑咐餐時(shí)佐食腐乳以補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉并增加腸道乳酸桿菌。

西藥治療將萬古霉素?fù)Q為哌拉西林三唑巴坦(4．5 g，靜脈點(diǎn)滴，每8 小時(shí)一次)，并繼續(xù)口服制霉菌素、靜脈點(diǎn)滴氨曲南。

三診:2009 年9 月29 日

患者27 日補(bǔ)液4827 ml(晶體液4677 ml，膠體液150 ml)/鉀5．7 g;28 日停用氨曲南，補(bǔ)晶體液2902 ml/鉀3.2 g，未再補(bǔ)膠體液。

現(xiàn)精神可，無發(fā)熱、腹脹、腹痛、嘔吐、咽痛及咳嗽。僅解一次淡綠色溏便，小便3000 ml/日。饑餓感明顯。舌淡紅，苔薄白、少許花剝，中部淡黃膩，脈滑。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5 ～6 次。大便常規(guī):黑色粘液便，查見真菌孢子;大便涂片:G+球菌5 ～10%，G－桿菌85 ～90%，真菌孢子5%，菌群比例較前明顯改善。WBC 11．1×109/L，N 90．4%。CT 示腸腔積液積氣較前減少，空腸張力較前減輕，空腸壁較前回縮增厚;盆腔及雙側(cè)胸腔積液均減少。

因咽拭子甲型H1N1 流感病毒檢測(cè)已為陰性，停用奧司他韋。

其“濕溫”雖有所化解，仍宜清解余邪，以前方加減(藿香15 g、厚樸15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、陳皮6 g、炒白術(shù)15 g、豆卷30 g、砂仁后下10 g、枳殼10 g、荷葉10 g、竹茹10 g、生谷15 g、麥芽15 g、生甘草6 g、生姜2 片)。2 劑后患者大便成形，原有癥狀、體征消失，CT 示胸腔、盆腔無積液，腸腔無積液積氣。痊愈出院。

2 討論

此例甲型H1N1 流感和麻痹性腸梗阻的診斷均確定，盡管尚不能判定麻痹性腸梗阻系甲型H1N1 流感所致，但無論兩者之先后，從當(dāng)時(shí)診視情況看二者是同時(shí)存在的，且“并病”治療行之有效。

甲型H1N1 流感是由變異后的新型甲型H1N1 流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病，其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“溫疫”范疇，根據(jù)具體病因，又有風(fēng)溫、濕溫之別，此例證屬濕溫疫癘。

麻痹性腸梗阻屬消化科急重癥，多為手術(shù)后、腹膜炎、腹膜后血腫、腎周圍膿腫及感染中毒性休克、低血鉀等神經(jīng)、體液因素直接刺激腸壁肌肉使其失去蠕動(dòng)能力而產(chǎn)生的梗阻［1］。按其臨床特點(diǎn)，和中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)、關(guān)格”表現(xiàn)相似。其病因有氣滯、血瘀、寒凝、熱結(jié)、濕阻、積食、蟲結(jié)等，造成腸腑通降失調(diào)，氣血郁結(jié)、滯塞上逆而見“痛、嘔、脹、閉”的病理改變［2］。臨床多見實(shí)證、熱證，少見虛證;治療上實(shí)證多通腑瀉熱、急下存陰;虛證則益氣溫陽，使脾胃大腸升降傳導(dǎo)功能復(fù)常，氣血津液代謝逐漸恢復(fù)［3-6］。

該例病程較長(zhǎng)，有明確的甲型H1N1 流感確診患者接觸史且甲型H1N1 流感病毒核酸陽性。病初有發(fā)熱、腹痛、嘔吐和腹瀉癥狀，肺部無明顯表現(xiàn)，舌質(zhì)淡、苔水滑且中部黃厚膩，證屬“濕熱疫毒”濕勝于熱者。疫邪從口鼻吸入、其性易犯燥土，很快即侵入中焦、膜原，濕阻氣滯而見嘔吐、腹脹痛、腹瀉等癥;入院時(shí)病情已危殆，經(jīng)西醫(yī)綜合治療并多次調(diào)整用藥后腸梗阻和腸道菌群失調(diào)癥狀無緩解且加重。中醫(yī)參與治療時(shí)患者存在的主要矛盾一是高度的腹脹，二是頻繁的腹瀉，根據(jù)其病史、癥狀、舌脈等辨證為“濕溫疫癘－邪伏膜原”。此時(shí)的病機(jī)既有濕熱之邪伏踞膜原，又有患者脾陽失運(yùn)，故邪氣濕盛熱微、盤結(jié)難解。照此立法組方用藥，采用芳香化濕、分消走泄、開達(dá)膜原針對(duì)濕溫疫毒的病因，同時(shí)又運(yùn)用吳鞠通四加減正氣散“急運(yùn)坤陽”法［7］、針對(duì)脾運(yùn)失司進(jìn)行治療，使?jié)裥暗渺?、疫氣潰離、脾陽復(fù)運(yùn)，取得了良好效果。

此例的辨證牢牢抓住了濕溫病程中濕熱的變化對(duì)比。在中醫(yī)介入時(shí)，疾病已呈濕重于熱病變，應(yīng)以化濕為主;患者脾陽失運(yùn)、泄物澄澈清冷(日達(dá)10 余次)，斷不可使用清熱藥，達(dá)原飲亦當(dāng)靈活運(yùn)用。吳又可自己對(duì)此方的按語言到:“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣;厚樸破戾氣所結(jié);草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞。三味協(xié)力，直達(dá)巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也。熱傷津液，加知母以滋陰;熱傷營(yíng)氣，加白芍以和血;黃芩清燥熱之余;甘草為和中之用。以后四味，不過調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也。［8］”因濕溫病邪粘膩難解，若此時(shí)采用常見的通腑泄熱法則助濕邪、益氣溫陽法則助熱邪。針對(duì)濕為陰邪、患者脾陽失運(yùn)的具體狀況，盡管其有咽紅、苔黃之征，但舌質(zhì)淡、苔水滑，故清熱之品慎用。此案首診不用清熱藥，即使在二、三診亦僅用荷葉、竹茹即可，以利振奮脾陽、化解濕邪戾氣。故宗“達(dá)原飲”之意，采用厚樸、草果、枳實(shí)、木香之品開達(dá)膜原，又用藿香、半夏、茯苓、陳皮、砂仁、白蔻仁、豆卷芳香化濕、調(diào)理三焦氣化。兩組藥物相合尚寓“溫運(yùn)”于其中。雖未大隊(duì)使用利尿藥，但患者用后小便量增多、大便次數(shù)減少且趨成形、菌群比例逐漸恢復(fù)正常;實(shí)為一宣一化，“分利三焦”，濕熱得以分解、氣機(jī)得以復(fù)暢而諸癥悉解。

該病例的治療既參照了已頒布的甲型H1N1 流感祛邪方案，但又沒有拘泥于固定的處方;既繼承了前人治療疫癘和濕溫的經(jīng)驗(yàn)，又靈活處理了祛邪和扶正的相互關(guān)系。強(qiáng)調(diào)“有是證，用是藥”，對(duì)今后新突發(fā)傳染病的救治有一定的參考價(jià)值。

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