黃芬敖瓊

1例巨大嗜鉻細(xì)胞瘤切除配合自體血回輸患者的護(hù)理

黃芬敖瓊

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是兒茶酚胺癥的一種，其臨床表現(xiàn)與體內(nèi)兒茶酚胺分泌過多有關(guān)［1］。手術(shù)切除腫瘤是目前臨床應(yīng)用最廣的方法。我科于2012年2月10日收治了1例左腎上腺巨大嗜鉻細(xì)胞瘤患者，在臨床用血緊張的情況下，配合自體血回輸，順利完成了手術(shù)，經(jīng)細(xì)致地治療及精心的護(hù)理后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，45歲，農(nóng)民，因發(fā)現(xiàn)臉部潮紅2年余伴血壓高3 d于2012年2月10日入院。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神差，有糖尿病史。查體:血壓185/120 mmHg，脈搏98次/min，竇性心律，正常心電圖，出凝血時(shí)間正常。血常規(guī):紅細(xì)胞4.25×1012/L，血紅蛋白153 g/L。CT示:左腎上腺巨大占位性病變。經(jīng)完善檢查，穩(wěn)定血糖，積極術(shù)前擴(kuò)容治療，擬于2月15日行手術(shù)治療，但因當(dāng)時(shí)臨床用血緊張，備血不足而導(dǎo)致手術(shù)取消。2月17日抽取自體血400 ml備用，于2月19日在全麻下行左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，切除1個(gè)22 cm×15 cm實(shí)質(zhì)腫瘤，包膜完整，邊界清晰。術(shù)中輸自體血400 ml，冰凍血漿400ml?；夭》亢笕橐研?，行心電監(jiān)護(hù)，吸氧，測(cè)血壓148/98 mmHg，脈搏84次/min。經(jīng)術(shù)后積極抗感染、擴(kuò)容治療，及時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素，該患者術(shù)后收縮壓波動(dòng)在123～148 mmHg，舒張壓波動(dòng)在78 ～92 mmHg，紅細(xì)胞 4.01 ×1012/L，血紅蛋白142 g/L，病情穩(wěn)定，于2月28日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于疾病易引起機(jī)體多系統(tǒng)功能異常，術(shù)前需進(jìn)行多項(xiàng)普通及特殊檢查，患者易引起煩躁、焦慮情緒和恐懼、緊張心理，因此，應(yīng)向患者耐心解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，檢查的步驟、目的、注意事項(xiàng)，讓其了解手術(shù)治療的方法和必要性，創(chuàng)造其與預(yù)后良好的相同疾病患者溝通的機(jī)會(huì)，以消除其不良情緒，減少刺激，避免因過度激動(dòng)而加重病情，積極配合治療。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 因患者基礎(chǔ)代謝增高，常出汗，消耗大，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，根據(jù)病情給予低鹽、高蛋白飲食，鼓勵(lì)進(jìn)食富含鉀、鈣、維生素高的食物。對(duì)于合并糖尿病的患者給予糖尿病飲食，以穩(wěn)定血糖。

2.1.3 活動(dòng)護(hù)理 患者可因精神刺激、身體活動(dòng)、腫瘤被擠壓等而出現(xiàn)發(fā)作性高血壓，因此應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍，告知其活動(dòng)區(qū)域不能遠(yuǎn)離病房，注意防止跌倒，外出檢查要事先告知醫(yī)護(hù)人員陪同。加強(qiáng)防護(hù)措施，減少高血壓發(fā)作，并隨時(shí)做好發(fā)作時(shí)的搶救工作。

2.1.4 觀察血壓變化 因兒茶酚胺的大量分泌，患者會(huì)出現(xiàn)高血壓。臨床在運(yùn)用藥物控制血壓時(shí)，應(yīng)注意用藥前后血壓的變化，傾聽患者用藥后反應(yīng)，特別是靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管藥物行降壓治療時(shí)要隨血壓變化調(diào)整合適的滴速，加強(qiáng)觀察，密切巡視，及時(shí)記錄，避免血壓驟升或驟降。

2.1.5 術(shù)前擴(kuò)容 因疾病關(guān)系，患者的血管長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，血容量低，切除腫瘤后，兒茶酚胺的分泌減少，血管舒張，可引起血壓急劇下降，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)難以糾正的低血容量性休克，甚至危及生命。因此術(shù)前除將血壓控制在正?；蚪咏Ｍ猓€應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充液體以擴(kuò)充血容量。可靜脈補(bǔ)充平衡液1500～2000 ml/d，在患者輸液時(shí)做好充分的解釋工作，讓患者認(rèn)識(shí)到輸液的重要性，使其積極配合。

2.1.6 采集并儲(chǔ)存自體血 配合輸血科同事采集患者自體血。采集前化驗(yàn)血常規(guī)，了解紅細(xì)胞比值和血紅蛋白含量，使其穩(wěn)定在能耐受采血標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好心理護(hù)理，講解儲(chǔ)存自體血的優(yōu)點(diǎn)及重要性，使患者配合。采集后傾聽患者主訴，指導(dǎo)患者臥床休息，鼓勵(lì)其進(jìn)食、多飲水，以減輕不適感。必要時(shí)可遵醫(yī)囑皮下注射促紅細(xì)胞生成素，以幫助提升紅細(xì)胞比值。

2.1.7 糾正電解質(zhì)失衡 由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鉀、高鈉，因此應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)充鉀和限制鈉的攝入。通常采用口服和靜脈補(bǔ)充鉀鹽，如10%氯化鉀30～50 ml/d。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)遵循補(bǔ)鉀原則，注意穿刺時(shí)對(duì)血管的保護(hù)，加強(qiáng)輸液時(shí)的巡視工作，防止藥液外滲。鼓勵(lì)患者進(jìn)香蕉、牛奶、橙子等含鉀高的食物。

2.1.8 監(jiān)測(cè)血糖變化 大量?jī)翰璺影芬鸶翁窃纸饧铀?，患者可出現(xiàn)高血糖、尿糖和葡萄糖耐量降低。因此對(duì)于高血糖患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)測(cè)量空腹及三餐后血糖，準(zhǔn)確記錄血糖值的變化，必要時(shí)可抽血查糖化血紅蛋白值，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。可皮下注射胰島素、諾和銳等降糖藥物或使用胰島素泵治療。指導(dǎo)患者穿著寬松全棉的衣服，忌內(nèi)衣或襪子過緊，以免影響局部血液循環(huán)?？晒膭?lì)患者建立自我血糖監(jiān)測(cè)本，從而找出適合自己的進(jìn)食熱量及食物種類以穩(wěn)定血糖。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻護(hù)理 觀察患者意識(shí)是否清醒，給予去枕平臥位，持續(xù)氧氣吸入，頭偏向一側(cè)，以防誤吸。要防止煩躁?duì)顟B(tài)下的患者對(duì)引流管拉扯，可給予約束帶暫時(shí)約束固定患者四肢，情況允許的條件下將患者四肢放在被套外面以方便觀察?；颊咄耆逍褧r(shí)要及時(shí)解除約束，同時(shí)局部按摩，以減輕患者不適。

2.2.2 監(jiān)測(cè)血壓，維持血容量穩(wěn)定 術(shù)后應(yīng)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24～48 h，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。必要時(shí)應(yīng)維護(hù)中心靜脈測(cè)壓管、平均動(dòng)脈測(cè)壓管，用以監(jiān)測(cè)CVP和MAP。根據(jù)CVP和MAP調(diào)整輸液速度維持穩(wěn)定血容量。當(dāng)血壓過高時(shí)可持續(xù)泵入硝酸甘油等降壓藥，以降低血壓;當(dāng)血壓過低時(shí)可持續(xù)泵入腎上腺素、多巴胺等藥物，以升高血壓，將其維持在低于術(shù)前 20 ～30 mmHg［2］。

2.2.3 切口的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察切口的滲出情況及有無血腫，保持切口敷料干燥，有滲血時(shí)按無菌操作要求換藥，并加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)觀察切口愈合情況?？蓪?duì)患者切口給予一次性腹帶約束固定，以減輕患者活動(dòng)或咳嗽時(shí)對(duì)切口的牽拉。要注意的是，一定要保持腹帶約束適宜的松緊度，過緊會(huì)影響呼吸及切口局部血液循環(huán)，影響愈合;過松則起不到腹帶應(yīng)有的約束固定作用。

2.2.4 維持水、電解質(zhì)平衡 術(shù)后3 d應(yīng)每日抽血查電解質(zhì)，以后每隔2～3 d復(fù)查。有條件者可查血?dú)夥治?，以了解電解質(zhì)酸堿平衡情況，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，及時(shí)糾正失衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.2.5 使用激素替代療法 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除的患者要及時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素，嚴(yán)密觀察患者有無腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象，如惡心、嘔吐、腹瀉、周身酸痛、休克等癥狀，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，調(diào)整激素用量，使腎上腺皮質(zhì)不足現(xiàn)象得到及時(shí)治療。術(shù)后2～4 d通常采用靜脈補(bǔ)充皮質(zhì)激素，如氫化可的松，以后可改為口服強(qiáng)的松。告訴患者服藥時(shí)要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不可隨意增減劑量，也不可驟然停藥。

2.2.6 預(yù)防感染的發(fā)生 加強(qiáng)口腔、皮膚的護(hù)理，嚴(yán)格遵循抗菌藥物的有效藥物濃度，準(zhǔn)確及時(shí)給藥。鼓勵(lì)患者通氣后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以提高患者的機(jī)體抵抗力和耐受力。全麻患者術(shù)后咳嗽，可給予口服祛痰止咳藥物，告知患者正確的咳嗽方法，必要時(shí)可行超聲霧化協(xié)助排痰，臨床上常用沐舒坦霧化吸入配合沐舒坦靜脈注射，起到了良好效果。

2.2.7 保持引流管通暢 仔細(xì)觀察記錄患者引流液的性狀和量，保持引流管通暢，防止受壓、扭曲，定期由近心端向遠(yuǎn)心端擠捏引流管。指導(dǎo)患者翻身或變化體位時(shí)妥善固定引流管，防止滑脫。加強(qiáng)引流管的無菌管理，注意更換引流管時(shí)的無菌原則。及時(shí)傾倒引流液，防止人為造成的逆行感染。

2.2.8 監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化 對(duì)患者行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)了解血常規(guī)及出凝血時(shí)間等變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)及時(shí)處理。對(duì)于貧血及出凝血時(shí)間異常的患者，指導(dǎo)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意安全，防止跌倒。

2.2.9 監(jiān)測(cè)血糖變化 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，控制血糖在正常范圍內(nèi)，給予患者正確的飲食指導(dǎo)，保障必要的營(yíng)養(yǎng)供給。及時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄血糖變化，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量給予降糖藥物治療，防止切口延時(shí)愈合。

3 小結(jié)

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是以腫瘤細(xì)胞分泌大量?jī)翰璺影?，引起以高血壓、高代謝為主要表現(xiàn)的疾病。高血壓可因精神刺激、身體活動(dòng)、腫瘤被擠壓等誘因而發(fā)作。手術(shù)切除腫瘤效果良好，但腫瘤切除前后體內(nèi)激素水平的變化，可引起多系統(tǒng)功能異常，風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，患者容易產(chǎn)生各種身心問題。應(yīng)用系統(tǒng)化整體護(hù)理程序，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，對(duì)患者身心實(shí)行全方位護(hù)理，及時(shí)預(yù)防并處理各種并發(fā)癥，給予適時(shí)健康教育，使患者安全度過圍手術(shù)期，順利康復(fù)。

盡管目前輸血技術(shù)和檢測(cè)水平不斷提高，但不可避免因輸入異體血而引起的不良反應(yīng)和并發(fā)癥［3］。儲(chǔ)存式自體輸血是區(qū)別于異體輸血的一種輸血治療手段，指患者在術(shù)前適宜時(shí)機(jī)先抽血貯存，等需要時(shí)再輸回體內(nèi)，適用于擇期手術(shù)患者，可以說是一種全新、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的用血方式。對(duì)于患者來說，自體血回輸技術(shù)有很多好處，首先可以節(jié)約血液，有效緩解臨床用血壓力;此外，據(jù)臨床實(shí)踐證明，運(yùn)用自體血回輸?shù)幕颊咝g(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于異體輸血的患者，自體血中紅細(xì)胞的攜氧能力遠(yuǎn)高于異體血，且酸性物質(zhì)含量少，K+濃度正常，輸入后可增加攜氧能力，防止發(fā)生高血鉀等并發(fā)癥;還可避免術(shù)后異體輸血的缺點(diǎn)而且使用安全，無須檢驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn)，避免了因異體輸血所造成的各種血液傳播疾病，尤其是AIDS、乙肝病毒、丙肝病毒的感染［4］;同時(shí)還避免了異體血輸入引起的溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)，可以方便因宗教原因不愿輸血以及部分稀有血型(如Rh陰性)的患者。目前由于血源日趨緊張，所以自體血回輸技術(shù)作為解決血源緊張及有效防止異體輸血并發(fā)癥的主要措施越來越受到廣泛的重視和應(yīng)用［5］。

［1］ 李單青，梁乃新，劉洪生，等.縱膈功能性嗜鉻細(xì)胞瘤5例診治分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(12):948 －950.

［2］ 陸以佳主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:444－445.

［3］ 張明學(xué)，張永剛，沈 研，等.25例骨科手術(shù)后自體引流血回輸?shù)挠^察［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35(10):606 －608.

［4］ 王 青，陶桂年，呂 征，等.術(shù)后引流血回輸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，1998，18(11):702 －703.

［5］ 吳筱瑩，楊 睿，侯劍鋒，等.自體血回輸在嚴(yán)重多發(fā)骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2007，7(3):223 －224.

10.3969/j.issn.1672 －9676.2012.16.092

430022 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科

黃芬:女，本科，主管護(hù)師

2012－04－03)

(本文編輯 白晶晶)