王春紅

循證護理在深靜脈微量泵補鉀中的應(yīng)用

王春紅

目的:通過循證護理探討深靜脈微量泵補鉀治療危重患者低鉀血癥的安全有效性。方法:通過計算機檢索中國知網(wǎng)、重慶維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫和手工檢索相關(guān)文獻得到可靠程度高的最佳護理證據(jù)，根據(jù)所得到的最佳證據(jù)并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，為患者實施安全合理的護理措施。結(jié)果:循證護理糾正低鉀速度快、所需液體量少、補鉀效果顯著，不良反應(yīng)率低。結(jié)論:在嚴密監(jiān)護下深靜脈微量泵高濃度補鉀治療低鉀血癥是一種安全有效的方法。

循證護理;高濃度補鉀;低鉀血癥;微量泵

水和電解質(zhì)紊亂在臨床上十分常見，尤其是危重患者更易出現(xiàn)，其中低鉀血癥最為常見，嚴重時可致心律失常，甚至死亡。故低鉀血癥的迅速糾正，對搶救至關(guān)重要。隨著深靜脈置管技術(shù)提高，使深靜脈高濃度補鉀，糾正低鉀血癥成為可能。通過循證護理小組對補鉀方案各項指標的監(jiān)測與觀察，發(fā)現(xiàn)在嚴密監(jiān)護下深靜脈微量泵高濃度補鉀治療低鉀血癥是一種安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年1月我科收治的嚴重創(chuàng)傷、血鉀＜3.5 mmmol/L的患者100例，其中男56例，女44例。年齡17～81歲，平均45歲。排除標準:(1)補鉀開始前連續(xù)3 h尿量＜30 ml/h。(2)補鉀開始前出現(xiàn)急性肺水腫或中心靜脈壓＞12 cmH2O的患者，疾病分布為心胸外科4例，神經(jīng)外科55例，骨科6例，腹部外科5例，多發(fā)傷30例。所有患者均采用雙腔中心靜脈導管留置右鎖骨下靜脈，通過微量泵按0.9%氯化鈉100 ml加10%氯化鉀10～15 ml配置，5～10 ml/h經(jīng)右鎖骨下靜脈泵入。本濃度與唐白云等［1］的研究報道顯示的補鉀濃度相符。

1.2 低鉀血癥的診斷標準 血鉀濃度3.0～3.6 mmol/L為輕度低鉀，2.5～3.0 mmol/L為中度低鉀，2.0～2.5 mmol/L為重度低鉀，1.5～2.0 mmol/L為極重度低鉀。

1.3 方法 (1)提出問題。深靜脈微量泵高濃度補鉀安全有效性;它與傳統(tǒng)的靜脈輸液補鉀有何差異性。(2)分析問題。檢索2002年1月～2012年1月中國知網(wǎng)、重慶維普網(wǎng)、中國學術(shù)期刊全文等數(shù)據(jù)庫，同時手工檢索相關(guān)雜志、專業(yè)資料，檢得已發(fā)表的關(guān)于該問題的隨機臨床對照試驗的相關(guān)文獻。(3)以美國預(yù)防醫(yī)學工作組提出的循證醫(yī)學的證據(jù)質(zhì)量分級作為標準評價所檢索到的文獻資料的證據(jù)質(zhì)量和可靠程度。(4)根據(jù)得到的最佳證據(jù)證實實行深靜脈微量泵高濃度補鉀是一種有效的措施。

1.4 循證護理措施

1.4.1 建立深靜脈通路補鉀。嚴禁在外周血管注射補鉀，以防刺激血管壁引起劇痛或靜脈炎。嚴禁在補鉀通道推注其他藥物，避免因瞬間通過心臟的血鉀濃度過高而致心臟驟停。嚴格執(zhí)行無菌操作，定期消毒、更換3 M透明敷貼。

1.4.2 動態(tài)監(jiān)測血鉀變化。每1～2 h復查血鉀1次，及時了解血清鉀的動態(tài)變化，調(diào)整補鉀濃度和速度。采集的血標本及時送檢，避免震蕩，以防監(jiān)測的血鉀升高。

1.4.3 嚴密監(jiān)測心電圖。通常嚴重低鉀可使Q-T間期延長，U波升高延長而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速［2］，危及生命。故設(shè)專人監(jiān)護，每隔1 h記錄心率、心律1次，密切注意心電圖有無T波高聳、Q—R間期延長、P波消失、QRS波增寬、心率減慢等高血鉀表現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止補鉀，復查血氣分析，通知醫(yī)師處理。

1.4.4 血氣分析監(jiān)測。監(jiān)測動脈血氣，了解有無低鈣、酸堿失衡，避免高鉀血癥。低鉀合并堿中毒的，先補鉀后糾酸，以防pH值升高后鉀離子進入細胞內(nèi)導致血鉀進一步降低;若低鉀合并低鈣，為避免補鉀后出現(xiàn)手足搐搦，補鈣補鉀同時也應(yīng)補鎂，因為細胞內(nèi)缺鉀的同時也易缺鎂，而低鎂時，鉀離子容易從尿中排出，易誘發(fā)心律失常，所以適當補充鎂離子更有助于提高血鉀水平［3］。

1.4.5 記錄尿量。見尿補鉀是補鉀過程中最重要的原則，保持每日尿量在700 ml以上，30 ml/h以上則補鉀較為安全［4］，若尿量小于1 ml·h-1·kg-1，要遵醫(yī)囑使用利尿劑。嚴格、準確記錄每小時尿量，為補鉀時機提供正確的參考。

1.4.6 應(yīng)用微量泵高濃度深靜脈補鉀。容易發(fā)生的問題是過快的輸注在短時間內(nèi)形成一過性高血鉀而導致高鉀血癥及心律失常，用微量泵輸注可保證持續(xù)恒定微量注入［5］。微泵注射速度均勻，劑量和速度可調(diào)節(jié)。微泵補鉀準確掌握輸注總量同時，所需液體量較少，減少大量輸液所引起的血鉀降低及尿量增多。高濃度氯化鉀進入深靜脈有緩沖作用，減少鉀離子對靜脈的刺激，避免患者因疼痛不能耐受［6］。同時注意檢查是否有滲漏或脫管，微量泵報警時急查原因并處理。補鉀護理的重點就是防止急性高鉀血癥，掌握病人血鉀和心率的動態(tài)變化，熟悉高鉀心電圖的特點，及時調(diào)整補鉀速度和劑量，才能做到安全補鉀。

1.4.7 密切觀察病情變化。密切觀察肢體肌力、呼吸困難等癥狀是否改善，監(jiān)測生命體征和神志的變化。鉀離子對血管壁有強烈的刺激作用，引起血管收縮，導致局部含鉀濃度相對較高而引起疼痛。故在靜脈補鉀時，除要選擇微量泵深靜脈補鉀外，還應(yīng)注意溶劑的選擇。在同一穿刺部位，同一血鉀濃度、補鉀速度，采用糖鹽水或生理鹽水做溶劑可顯著減少疼痛的發(fā)生［7］。

1.4.8 備好搶救物品。做好低鉀并發(fā)癥的防護，低血鉀可導致軟癱、嚴重心律失常、心跳呼吸驟停，甚至死亡。只有早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能為搶救低鉀患者迎來寶貴時機，故床邊應(yīng)時刻備好搶救物品(除顫儀、開口器、氣管插管、簡易呼吸器、呼吸機等)，以保證患者的生命安全。

1.4.9 深靜脈補鉀后護理。鉀離子在體內(nèi)均勻分布需1 h左右，所以深靜脈泵鉀后2 h內(nèi)應(yīng)復查血鉀，監(jiān)測血鉀濃度，出現(xiàn)問題，及時處理，同時做好心理護理。

2 結(jié)果

在嚴密監(jiān)護下，所有患者低鉀迅速糾正，補鉀效果顯著，1例患者發(fā)生輕度高血鉀(治療后很快恢復正常)，所需液體量明顯減少、不良反應(yīng)降低，為危重癥患者的搶救贏得了寶貴時間。

3 小結(jié)

常規(guī)靜脈補鉀，輸入了大量液體，加重心臟負擔，腎排尿量增加，大量鉀隨尿排出，補鉀時間延長，效果明顯下降。而深靜脈微量泵高濃度補鉀，控制了液體總量，不增加心臟負擔，低鉀癥狀改善迅速。微泵給藥均勻、定量、持續(xù)且便于掌握用藥的速度及量［8］，值得臨床應(yīng)用。

［1］唐白云，何裕隆，程 超，等.靜脈高濃度補鉀在體外循環(huán)術(shù)后早期應(yīng)用探討［J］.中國實用外科雜志，1999，19(11):668-69.

［2］鄧元有，王 毅，張榮華.低血鉀誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速2l例臨床分［J］.新醫(yī)學，1999，30(1):34.

［3］曹 涌，景 華，李德閩，等.主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患者的術(shù)后護理［J］.醫(yī)學研究生學報，2008，21(3):334-336.

［4］陳灝珠主編.內(nèi)科學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:772.

［5］楊欣悅，樊楚明.高濃度鉀鹽靜脈微泵輸注治療嚴重低鉀血癥［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10(3):177-178.

［6］張 青，梁文喻，凌宗秀.高濃度輸鉀治療低鉀血癥49例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，2003，32(12):1723-1724.

［7］劉祿清，熊旭明.高濃度氯化鉀微量泵注射治療嚴重低鉀血癥［J］.嶺南急診醫(yī)學雜志，2003，8(2):126.

［8］朱燕妮.微量注射泵在低鉀血癥患者中的應(yīng)用與觀察［J］.中華醫(yī)學寫作雜志，2003，10(14):1285-1286.

2012-04-11)

(本文編輯 劉學英)

215101 江蘇省蘇州市木瀆人民醫(yī)院ICU

王春紅:男，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.016