馬菊英 王志勇 高慧 康彥玲

創(chuàng)傷性皮膚缺損修復(fù)是常見(jiàn)的外科難題，治療中常有不確定性［1］。以往燒傷科醫(yī)生對(duì)創(chuàng)面的處理著重于盡快封閉創(chuàng)面與后期功能重建，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及人們審美觀的進(jìn)步，燒傷外科醫(yī)生處理燒傷創(chuàng)面的理念在逐漸發(fā)生變化。在創(chuàng)面修復(fù)的同時(shí)，盡可能地達(dá)到少留或不遺留瘢痕與色素沉著，外形美觀，即美容修復(fù)。筆者從事燒傷工作中，運(yùn)用塑形中厚皮片移植術(shù)成功完成了18例臨床觀察，取得了滿意的功能及美學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男12例，女4例;年齡16～60歲;碾壓傷2例，熱壓傷5例，慢性創(chuàng)面3例，局部燒傷6例。腕臂部7例，足背部4例，小腿5例。皮膚缺損范圍6 cm×7 cm～14 cm×17 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備:復(fù)雜碾壓傷及感染創(chuàng)面:全身應(yīng)用抗生素合并創(chuàng)面換藥，控制急性炎癥后，可手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)，清除明顯的壞死組織。術(shù)后換藥逐步清除殘余壞死組織，如經(jīng)濟(jì)條件允許，可在創(chuàng)面行負(fù)壓封閉引流(VSD)，直至形成平整而富有活力的創(chuàng)面。再次手術(shù)，切除已愈合的創(chuàng)緣新生皮膚、高出皮面的肉芽組織、新生瘢痕組織、殘余的壞死組織，形成可以移植厚皮片的平整新鮮創(chuàng)面。局部燒傷包括三度或四度燒傷、熱壓傷:如來(lái)院較早，早期行切痂術(shù)，創(chuàng)面新鮮則可一期行中厚或全厚皮片移植術(shù);如已失去切痂時(shí)機(jī)，則手術(shù)切除肉眼可辨的壞死組織，保留間生態(tài)皮下組織，術(shù)后換藥，待肉芽組織新鮮，無(wú)明顯水腫及分泌物時(shí)，再次手術(shù)，切除已愈合的創(chuàng)緣新生皮膚，刮除肉芽組織，形成可以移植厚皮片的平整新鮮創(chuàng)面。慢性營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)面:此類創(chuàng)面表層組織無(wú)活力，局部營(yíng)養(yǎng)不良，創(chuàng)口無(wú)生機(jī)，經(jīng)久不愈，通過(guò)手術(shù)完全清除無(wú)活力組織和營(yíng)養(yǎng)不良瘢痕組織，經(jīng)常規(guī)換藥或VSD后，使形成具有活力的新鮮創(chuàng)面。

1.2.2 創(chuàng)面模片制備:取無(wú)菌單層棉布片平坦粘附于創(chuàng)面上，沿創(chuàng)緣邊緣外0.5～1 cm剪除多余布料，創(chuàng)面形態(tài)及周邊布片均予保留備用，用于制作塑形厚皮片。

1.2.3 塑形中厚或全厚皮片制備:供皮區(qū)常選擇大腿外側(cè)部或腹部，低于7 cm×8 cm的創(chuàng)面選擇腹部切取法。將成型“樣布”展開(kāi)貼敷在供皮區(qū)，用記號(hào)筆將“樣布”描記在供皮區(qū)。在麻醉無(wú)痛狀態(tài)下用普通手術(shù)刀片沿皮膚描記線切開(kāi)皮膚至淺筋膜層，切取整張帶少量脂肪的皮膚組織。去脂形成全厚或中厚皮片，用濕鹽水紗布包裹備用，供皮區(qū)直接拉攏縫合。大于7 cm×8 cm的創(chuàng)面用鼓式取皮機(jī)，供皮區(qū)及鼓面涂膠后將去掉塑形(創(chuàng)面形狀)的樣布邊緣貼敷于供皮區(qū)，將塑形區(qū)外的膠面覆蓋，只留出要切取的塑形皮片區(qū)涂布膠，將取皮鼓置于供皮區(qū)，取出的中厚皮片直接即是創(chuàng)面的形狀。用濕鹽水紗布包裹備用。供皮區(qū)用油紗及無(wú)菌敷料加壓包扎10～14 d即可自愈。

1.2.4 皮片移植及術(shù)后處理:將整張中厚或全厚皮片展開(kāi)，使之與創(chuàng)面形狀相對(duì)應(yīng)，縫線定位后再追加縫合線，間斷留長(zhǎng)線備用，所植皮片上放油紗，中央填塞慶大鹽水紗布，將備用長(zhǎng)線交叉打結(jié)將創(chuàng)面加壓，紗包邊緣圍以75%乙醇紗布，再以無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后48 h打開(kāi)外敷料，如創(chuàng)緣干燥無(wú)異味，則消毒周圍區(qū)域，無(wú)菌敷料覆蓋，術(shù)后10～12 d拆除打包縫線，12～14 d拆除所有縫線。如有感染跡象，則隨時(shí)剪開(kāi)紗包縫線，依情況換藥處理。

2 結(jié)果

本組16例共16個(gè)創(chuàng)面，一期切痂植皮4例，經(jīng)清創(chuàng)后換藥再行植皮術(shù)者12例，創(chuàng)面從換藥至手術(shù)經(jīng)歷時(shí)間7～24 d，所有創(chuàng)面均以塑形中厚或全厚皮片移植術(shù)修復(fù)，12～14 d拆除縫線，13例皮片完全成活，3例皮片下局部有斑片狀壞死，最大＜2 cm×1.5 cm，為小血腫形成，考慮為加壓包扎受力不均所致，經(jīng)換藥自愈。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，修復(fù)部位邊緣縫合瘢痕不明顯，功能及皮片色澤良好，無(wú)明顯色素沉著。

3 討論

皮膚缺損可由很多原因造成，尤其在機(jī)械設(shè)備較發(fā)達(dá)的今天，皮膚缺損更為多見(jiàn)，所以創(chuàng)面美容修復(fù)成為燒傷整形及外科醫(yī)生探索的目標(biāo)。以往對(duì)于已失去切削痂時(shí)機(jī)的肉芽創(chuàng)面常采取皮片成活率較高的刃厚郵票狀小皮片覆蓋創(chuàng)面，待出現(xiàn)瘢痕影響功能及外觀再行二期整形手術(shù)，但因患者已伴有關(guān)節(jié)攣縮或僵直，效果難以達(dá)到滿意。隨著人們生活水平的提高，燒創(chuàng)傷患者更看重愈后的生活質(zhì)量，尤其是受傷部位外觀與功能的恢復(fù)。對(duì)小的創(chuàng)傷，由于皮源充足，在治療時(shí)完全可以做到早期創(chuàng)面處理與晚期畸形的防治合二為一，減少對(duì)患者的多次手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)減少供皮區(qū)的瘢痕。如果是典型的皮膚缺損尤其是功能部位缺損，首選厚皮片移植修復(fù)［2］。如果是嚴(yán)重皮膚軟組織缺損或合并肌腱骨質(zhì)外露，則首選皮瓣修復(fù)。但往往皮膚缺損創(chuàng)面情況復(fù)雜，不能用皮片或皮瓣直接修復(fù)，這種情況下需行延期修復(fù)，即經(jīng)過(guò)抗感染，清除明顯壞死組織或營(yíng)養(yǎng)不良組織［3］?；颊呓?jīng)濟(jì)允許可使用負(fù)壓封閉引流(VSD)等，使創(chuàng)面達(dá)到新鮮，具備植皮條件，最后用植皮術(shù)完成創(chuàng)面修復(fù)。

為使創(chuàng)面修復(fù)獲得理想的外觀效果，本人采取塑形皮片切取術(shù)，供皮區(qū)直接縫合，僅留線性瘢痕。較大創(chuàng)面用樣布覆蓋皮片形狀周圍，以鼓式取皮機(jī)制備復(fù)雜形狀中厚皮片，供皮區(qū)還可自行愈合，解決了供皮區(qū)即可自行愈合，創(chuàng)面又可完整修復(fù)，一舉兩得。

由于塑形厚皮片在面積與形狀上與受皮區(qū)完全吻合，在植入皮片時(shí)就非常簡(jiǎn)單，避免了修剪和拼接的繁瑣。創(chuàng)面修復(fù)后具有很好的美觀效果。

1 劉毅.燒創(chuàng)傷創(chuàng)面的美容修復(fù).中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2004，13:577-578.

2 薛曉東，劉建云，楊國(guó)虎，等.膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性燒傷的修復(fù)與功能重建.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2004，13:585-587.

3 李江，陳存富，彭黎軍，等.定形次全厚皮片修復(fù)燒創(chuàng)傷創(chuàng)面的美學(xué)觀察.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，29:167-169.