謝小惠綜述；陳建林審校

(中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙410011)

·綜述·

沙眼衣原體感染與輸卵管性不孕的相關(guān)性

謝小惠綜述；陳建林審校

(中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙410011)

沙眼衣原體是性傳播疾病最主要的病原體之一，可使人體生殖道感染，引起女性尿道炎、宮頸炎、慢性盆腔炎、輸卵管性不孕、異位妊娠等。沙眼衣原體感染人體后，宿主發(fā)生免疫反應(yīng)，包括體液免疫和細(xì)胞免疫，產(chǎn)生一系列抗體，也有許多細(xì)胞因子參與其中，可以通過檢測(cè)抗體與細(xì)胞因子及基因的多態(tài)性診斷沙眼衣原體感染性疾病。以下是對(duì)沙眼衣原體感染引起輸卵管性不孕的闡述。

沙眼衣原體；女性不孕；抗體；細(xì)胞因子；基因多樣性

近年來，女性不孕患者人數(shù)在不斷增加，不孕癥的病因很復(fù)雜，包括輸卵管因素、排卵障礙、子宮因素并變性疾病、免疫因素、宮頸因素等，其中輸卵管因素在女性不孕癥發(fā)生的病因中占首位，約30%[1]。引起輸卵管性不孕(TFI)的原因有很多，包括先天性因素(如輸卵管發(fā)育不良，過于纖長(zhǎng)等)和后天性因素(感染，手術(shù)損傷等)，以后天因素為主，其中感染為TFI最主要的因素。

1 沙眼衣原體感染概況

沙眼衣原體(CT)是一種很小的專寄生于宿主細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，有特異的生長(zhǎng)繁殖周期。生殖道的腺上皮如宮頸內(nèi)膜和輸卵管內(nèi)膜容易受CT的感染。CT感染宿主細(xì)胞后，使宿主細(xì)胞代謝受抑，細(xì)胞溶解壞死，CT的代謝產(chǎn)物對(duì)宿主細(xì)胞有毒害性并可引起免疫反應(yīng)，CT細(xì)胞壁上的脂多糖有抗原作用，可逃避機(jī)體的免疫排斥，從而持續(xù)性的感染機(jī)體。女性感染CT后，80%的患者無明顯臨床癥狀[2]，大多數(shù)患者雖然未使用抗生素，通過自身免疫反應(yīng)可將沙眼衣原體病原體清除，但也有相當(dāng)一部分患者由于反復(fù)感染或經(jīng)久不愈會(huì)引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔炎、尿道炎[3]，卵巢癌[4]，并可引起輸卵管性不孕。輸卵管性不孕主要是輸卵管的炎癥導(dǎo)致輸卵管阻塞、粘連或積水引起，TFI中約70%[5]是由CT感染所致。在Hartog等[6]的實(shí)驗(yàn)中分別研究了三種對(duì)人致病的衣原體抗體(沙眼衣原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體)和衣原體LPS抗體與TFI的關(guān)系。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，沙眼衣原體感染會(huì)導(dǎo)致TFI，而肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體則與TFI無明顯的相關(guān)性。LPS抗體雖與TFI無直接關(guān)系，但是LPS抗體陽性能進(jìn)一步輔助沙眼衣原體抗體診斷TFI。

2 輸卵管性不孕的臨床診斷

腹腔鏡診斷及治療輸卵管性不孕現(xiàn)在臨床上應(yīng)用最廣泛，優(yōu)點(diǎn)：(1)在腹腔鏡直視下能直接觀察盆腔情況、輸卵管的走形及病變情況；(2)能直接取輸卵管組織活檢以明確病因；(3)能對(duì)其他導(dǎo)致不孕的疾病進(jìn)行治療，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等原因引起的不孕。缺點(diǎn)：(1)有創(chuàng)；(2)繼發(fā)或加重感染；(3)費(fèi)用昂貴。研究顯示[7]腹腔鏡診斷不孕癥陽性率(100.0%)高于婦檢陽性率(20.0%)和影像學(xué)檢查陽性率(51.4%)。輸卵管碘油造影在臨床上運(yùn)用也較普遍，費(fèi)用較腹腔鏡低，風(fēng)險(xiǎn)較腹腔鏡小，且有一定的治療作用，但對(duì)輸卵管周圍粘連的診斷比較困難，輸卵管痙攣時(shí)可造成假陽性的結(jié)果。

3 輸卵管性不孕的實(shí)驗(yàn)室診斷

沙眼衣原體感染人體后會(huì)激發(fā)人體產(chǎn)生一系列的抗體，這些抗體在血清中可以測(cè)得。通過對(duì)這些沙眼衣原體的生物標(biāo)記的研究，可以早期的診斷CT的感染及其所引發(fā)的其他并發(fā)癥?，F(xiàn)在研究的主要抗體有沙眼衣原體特異性IgG抗體、CHSP-60 IgG抗體。Hartog等[6]認(rèn)為，CAT試驗(yàn)(Chlamydia trachomatis IgG antibody testing)應(yīng)當(dāng)作為診斷CT所致的TFI首選篩查方法，若CAT陰性則有必要行輸卵管造影術(shù)，若CAT陽性，則應(yīng)檢查hs-CRP，而行輸卵管造影不能提高診斷價(jià)值[8]。

3.1 輸卵管性不孕與CT IgG抗體檢測(cè)血清CT IgG是臨床上診斷TFI的常規(guī)檢查項(xiàng)目。檢測(cè)CT IgG的方法有細(xì)胞分離培養(yǎng)法、免疫學(xué)檢測(cè)法、PCR技術(shù)等。細(xì)胞分離培養(yǎng)法被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在臨床上較常應(yīng)用的是單克隆抗體免疫熒光法(MIF)和酶聯(lián)免疫法(ELISA)。MIF法具有效價(jià)高、特異性強(qiáng)、敏感性高、速度快等優(yōu)點(diǎn)，ELISA法適合大量樣本的檢測(cè)，但是易與其他微生物發(fā)生交叉反應(yīng)，特異性低。從Land等[9]的研究中可知，MIF為最優(yōu)的檢查CT感染的方法，但是仍然有假陽性反應(yīng)結(jié)果出現(xiàn)，原因是與C.pneumoniae抗體出現(xiàn)交叉反應(yīng)，微生物在進(jìn)化過程中形成了一些相同的抗原表位，而此類衣原體抗體檢測(cè)試劑盒采用的抗原大多是提純抗原而不是基因重組抗原，存在多個(gè)抗原表位，沙眼衣原體與其他微生物之間產(chǎn)生交叉反應(yīng)也就成為了必然。另外Land等[9]提出，即使聯(lián)合使用兩種檢測(cè)CT抗體的實(shí)驗(yàn)方法也無法提高檢測(cè)價(jià)值。Malik等[10]的研究結(jié)果顯示CT IgG抗體檢測(cè)TFI敏感性高達(dá)72.7%，特異性為44.4%。Ness等[11]的文中提到，60%～90%輸卵管梗阻導(dǎo)致不孕患者血清中能檢測(cè)到沙眼衣原體IgG抗體，非輸卵管原因的不孕患者血清中沙眼衣原體IgG抗體的檢出率為30%～50%，妊娠婦女或一般獻(xiàn)血者的沙眼衣原體IgG抗體的血清檢出率為0%～35%，輸卵管梗阻不孕患者CT IgG抗體陽性率明顯大于輸卵管暢通不孕患者，更大于正常妊娠婦女。這說明輸卵管梗阻與CT的慢性感染有一定的關(guān)聯(lián)。邵新華等[12]的實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)了這一點(diǎn)，另外還有不孕癥患者中IgG的陽性檢出率明顯高于IgM的陽性檢出率，由于IgG抗體出現(xiàn)時(shí)間晚，一般3～4周內(nèi)出現(xiàn)并持續(xù)升高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而IgM抗體2～3周出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，約1個(gè)月，IgM陽性可顯示近期有感染，IgM、IgG雙項(xiàng)陽性可認(rèn)為是感染中期，也可能是再次感染。提示不孕癥患者有既往反復(fù)感染是造成輸卵管水腫與梗阻的主要誘因。即使在感染癥狀消失或者輸卵管梗阻解除后，大多數(shù)患者血清的CT IgG抗體仍然出現(xiàn)不同程度的陽性[13]。但是CT IgG僅能說明機(jī)體既往感染過CT，而不能說明感染的持續(xù)性，若CT IgG和CRP結(jié)合則可以反映機(jī)體持續(xù)性的CT感染，引起輸卵管損傷的一般為持續(xù)性感染，因此對(duì)診斷TFI更有說服力[14]。在Coppus等[15]的最近研究中，排卵正常、腹腔鏡和輸卵管碘油造影顯示輸卵管正常者，CAT陽性患者懷孕率比CAT陰性患者的懷孕率低，提示IgG抗體的檢查對(duì)于診斷女性不孕的重要性。

3.2 輸卵管性不孕與cHPS抗體研究發(fā)現(xiàn)，與TFI最相關(guān)的沙眼衣原體熱休克蛋白抗體為CHSP-60抗體。CHSP-60是一種高度保守的蛋白質(zhì)，和人體HSP-60同源性為48%，CT在輸卵管持續(xù)感染后分泌CHSP-60，人體產(chǎn)生相應(yīng)的抗CHSP-60抗體與人HSP-60發(fā)生自身免疫反應(yīng)，人體對(duì)CT Hsp60的免疫反應(yīng)與輸卵管炎、輸卵管阻塞、異位妊娠的發(fā)生關(guān)系密切。另外也有研究發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體感染猴子后，高純度的Hsp60能引起高靈敏度的免疫反應(yīng)[16]。妊娠期婦女感染CT或者既往感染過CT的妊娠婦女胚胎及蛻膜上會(huì)有Hsp60的表達(dá)，Hsp60激活機(jī)體淋巴細(xì)胞發(fā)生一系列免疫反應(yīng)，對(duì)胚胎發(fā)生排斥反應(yīng)；因此CT感染導(dǎo)致的不孕婦女行IVF的成功率可能會(huì)受其影響而降低[17]。但最近Hjelholt等[18]最新的研究發(fā)現(xiàn)TFI的發(fā)生與人HSP-60抗體無相關(guān)性，提出TFI主要是由于經(jīng)沙眼衣原體感染后的細(xì)胞產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子引起組織的纖維化，致輸卵管損傷，而與人體自身的免疫反應(yīng)無關(guān)。他還認(rèn)為同時(shí)檢測(cè)血清抗MOMP IgG3抗體與抗HSP60 IgG1抗體來診斷TFI的敏感性達(dá)69%，特異性達(dá)93%，雖然84%TFI患者血清中存在CHSP60抗體，但是其特異性只有35.5%，所以具有相當(dāng)高的診斷價(jià)值，也高于輸卵管碘油造影的診斷敏感性65%和特異性83%，并且CAT簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全，比子宮輸卵管造影更有可行性。沙眼衣原體感染機(jī)體后，不僅能激發(fā)機(jī)體發(fā)生體液反應(yīng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體如CT antibody、CHPS60 antibody，還可以引起細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。Tiitinen等[19]將CHSP-60和CT EB作為刺激外周血淋巴細(xì)胞增殖的抗原，TFI組和對(duì)照組對(duì)CT EB的陽性反應(yīng)率分別為82%和59%；對(duì)CHSP-60的陽性反應(yīng)率分別為46%和31%。病例組細(xì)胞免疫反應(yīng)明顯強(qiáng)于對(duì)照組，說明通過細(xì)胞免疫反應(yīng)預(yù)測(cè)TFI的可行性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，TFI患者體液免疫與細(xì)胞免疫共同陽性率明顯高于非輸卵管因素不孕患者。將細(xì)胞免疫與體液免疫結(jié)合能更好地預(yù)測(cè)TFI。另外，Hsp60抗體水平與輸卵管梗阻發(fā)生的部位也有關(guān)，遠(yuǎn)端輸卵管梗阻患者血清Hsp60水平高于近端輸卵管梗阻及無輸卵管梗阻的患者，這可能與輸卵管內(nèi)膜損害有關(guān)。Hsp10抗原也能為大部分TFI患者識(shí)別，DAVID LAVERDA認(rèn)為，機(jī)體對(duì)hsp10反應(yīng)高于機(jī)體對(duì)hsp60和MOMP的反應(yīng)，并且hsp10滴度與病情的嚴(yán)重程度成正比[20]。另外還有Rodgers等[21]測(cè)定了沙眼衣原體30種抗原與TFI的聯(lián)系，提出聯(lián)合測(cè)定CT443和CT381的敏感性和特異性分別是67.7%和100%，高于HSP60的35.5%、100%，子宮輸卵管造影的65%和83%，能提高臨床診斷TFI的價(jià)值。

3.3 輸卵管性不孕與其他

3.3.1 細(xì)胞因子CT感染人體后，疾病的發(fā)展和預(yù)后一般由病原體毒力，環(huán)境因素和宿主的免疫力決定。固有免疫系統(tǒng)中模式識(shí)別受體(PRRs)能識(shí)別抗原，對(duì)啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)有很重要的作用，從而使輸卵管發(fā)生免疫病理損傷。PRRs中最重要的兩個(gè)家族是Toll樣受體家族和核苷酸結(jié)合的寡聚結(jié)構(gòu)域蛋白(NOD)。Hartog等[6]發(fā)現(xiàn)TLR2和TLR4在女性生殖道和子宮內(nèi)膜中均有表達(dá)，小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TLR2在免疫反應(yīng)中起保護(hù)作用，能保護(hù)輸卵管組織免受損傷[14]。NOD蛋白是一種位于胞質(zhì)內(nèi)的PRRs，可以識(shí)別細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌產(chǎn)物，如LPS和肽聚糖。NOD蛋白家族至少有25個(gè)成員，其中最有代表性的是NOD1和NOD2[22]。NOD1和NOD2在女性生殖道宮頸內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜和輸卵管上皮組織中均有表達(dá)。Hartog等[6]還認(rèn)為NOD2基因的多態(tài)性能增加CT感染后輸卵管損傷的發(fā)生率。PRRs雖參與CT感染的免疫應(yīng)答，但其在生殖道感染中的作用尚未闡明。CT IgG抗體陽性患者PRR受體的基因中包含2個(gè)或以上的SNPs的輸卵管損傷率大于含少于2個(gè)SNPs者。另外輸卵管性不孕與IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8等多種細(xì)胞因子參與的免疫反應(yīng)均有關(guān)。有研究結(jié)果顯示CT感染輸卵管性不孕患者輸卵管液中的IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8水平均升高[23]，可能因?yàn)镃T感染能刺激單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞分泌IL-6、IL-8和TNF-α，繼而活化T細(xì)胞，產(chǎn)生IFN-γ和TNF-α，進(jìn)一步誘導(dǎo)、IL-6、IL-8合成，它們相互作用，相互促進(jìn)，從而引起輸卵管的損傷，導(dǎo)致CT感染輸卵管性不孕癥的發(fā)生。IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-γ在發(fā)病機(jī)制中的確切作用,還有待于進(jìn)一步深入研究。

3.3.2 基因表達(dá)Mei等[24]研究了不孕婦女中MICA基因多態(tài)性與CT感染及相關(guān)輸卵管病理之間的聯(lián)系。結(jié)果顯示，不孕癥患者M(jìn)ICA*008等位基因分布頻率與抗沙眼衣原體IgG抗體負(fù)相關(guān)，不孕癥患者M(jìn)ICA基因的多態(tài)性分布與輸卵管病理改變、沙眼衣原體感染引起的輸卵管病理改變之間均無相關(guān)性。當(dāng)然，由于實(shí)驗(yàn)的局限性，如研究隊(duì)列的相對(duì)較小，還有待于進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。某些細(xì)胞因子的基因型也與和TFI有關(guān)。TFI患者HLA-DQA1*0102、HLA-DQB1*0602、IL-10-1082 A三種基因的基因頻率高于正常婦女，TFI患者外周血中淋巴細(xì)胞增殖顯著者IL-10-1082 A基因頻率明顯高于淋巴細(xì)胞增殖不顯著患者，說明IL-10-1082 A與CT感染介導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫有關(guān)[25]。Ohman等[26]的文中也提到，IL-10-1082 A等位基因和TNF-α-308 A等位基因與輸卵管損傷的嚴(yán)重程度有關(guān),是CT感染引起的輸卵管損傷的危險(xiǎn)因子。另外也有研究證明，MBL2基因型HYA/LYA對(duì)于輸卵管免疫病理損傷有保護(hù)性作用，MBL2基因型HYA/HYA或低表達(dá)MBL2基因能增加輸卵管不孕的風(fēng)險(xiǎn)[27]。

4 結(jié)語

綜上所述，CT感染是導(dǎo)致輸卵管性不孕最主要的危險(xiǎn)因子，有很多方法診斷TFI，隨著研究的深入和新技術(shù)的發(fā)展，診斷TFI的方法會(huì)更加高效、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷性小，也會(huì)有助于TFI的治療，早期診斷可指導(dǎo)臨床早期使用抗生素而減輕輸卵管的病理損傷，另外一些新的治療方法如基因治療也有待于進(jìn)一步的研究。

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Correlation between Chlamydia trachomatis infection and tubal factor infertility.

XIE Xiao-hui,CHEN Jian-lin.Department of Obstetrics and Gynecology,the Second Xiangya Hospital Affiliated to Central South University,Changsha 410011,Hunan,CHINA

Chlamydia trachomatis is one of the most important pathogens which could cause sexual transmitted diseases and many other diseases in genital system,such as urethritis,cervicitis,chronic pelvic inflammatory disease,tubal factor infertility,ectopic pregnancy.Chlamydia trachomatis will induce humoral immune response and cell-mediated immune(CMI)responses in human.To diagnose such chlamydia trachomatis infected diseases,the CT antibodies,cytokine genetic polymorphisms which are positive in the immunoreaction are studied.This paper reviews the advances in tubal factor infertility caused by chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis;Female infertility;Antibodies;Cytokines;Genetic diversity

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.051

R711.6

A

1003—6350（2012）11—116—04

2011-12-16)

謝小惠(1989—)，女，湖南省婁底市人，碩士在讀。