王茹春，陳友紅，李云婷(海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院急診科，海南 ?？?570311)

氣管插管是借助麻醉喉鏡或徒手，經(jīng)口或經(jīng)鼻將氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)的方法[1]。氣管插管的建立能及時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)用機(jī)械通氣，迅速改善患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，防止重要器官的功能障礙，是急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)搶救危重患者的重要手段。然而在治療護(hù)理過程中出現(xiàn)異常情況—?dú)夤懿骞芊怯?jì)劃拔管(UEX)，造成患者通氣不足、呼吸困難、窒息、甚至死亡，是人工氣道嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。本文回顧性分析UEX的原因，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減少非計(jì)劃拔管率。

1 臨床資料

本組選擇2009年7月至2010年12月EICU收治的116例氣管插管患者，其中經(jīng)口氣插管108例，治療3～7 d；經(jīng)鼻氣管插管8例，治療5～14 d。有5例發(fā)生UEX，其中急性中毒2例，重癥肺炎1例，慢性阻塞性肺疾病1例，呼吸衰竭1例。UEX發(fā)生率為4.3%。5例UEX均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即給予簡易呼吸器輔助通氣，然后重新氣管插管建立人工氣道繼續(xù)治療，無一例死亡。

2 原因分析

2.1 患者心理因素、疼痛及不適 本組3例患者為神志清醒患者。氣管插管患者神志清醒但不能說話，在EICU病房里家屬不能陪伴；不能與醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行有效溝通；對病情不了解所產(chǎn)生的焦慮、恐懼、煩躁而不配合；加上四肢活動受限、長時(shí)間張口不適、疼痛等；舒適的改變極易造成拔管。

2.2 約束不到位 本組1例患者肩胸部未受約束，頭和上身都可以起來。2例腕部系得太松，造成前臂自動伸縮拔掉導(dǎo)管。

2.3 氣管導(dǎo)管固定不當(dāng) 本組3例患者氣管插管患者均用膠布交叉固定在面部，未加用繩帶固定。由于患者汗液、口腔分泌物、面部皮膚油脂容易使膠布失去黏性，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或不及時(shí)更換膠布，均會出現(xiàn)拔管隱患。

2.4 氣管導(dǎo)管被牽拉 本組1例患者呼吸機(jī)管道與氣管導(dǎo)管沒有伸展度。當(dāng)呼吸管道的位置有變化時(shí)(如翻身)，容易牽拉氣管導(dǎo)管脫出。

2.5 插管途徑 本組5例患者均為經(jīng)口氣管插管。由于急診科面對的都是病情復(fù)雜的急危重癥患者，經(jīng)口氣管插管容易盡快建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。但經(jīng)口氣管插管患者唇、舌、齒、咽長時(shí)間被氣管導(dǎo)管壓迫造成疼痛，增加非計(jì)劃拔管率。

3 護(hù)理對策

3.1 心理護(hù)理 對神志清醒氣管插管患者，要有愛心、耐心、細(xì)心，向患者說明給予氣管插管的重要性，以及期間會出現(xiàn)的不適和注意事項(xiàng)，減少患者的焦慮、恐懼心理；運(yùn)用非語言交流(如與患者共識的手勢，用微笑、關(guān)心的眼神)，滿足患者的需要，贏得患者信任。在家屬探視期間指導(dǎo)患者家屬與患者溝通，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者對治療護(hù)理依從性。

3.2 合理使用鎮(zhèn)靜劑 合理使用鎮(zhèn)靜劑能使極度煩躁而不能耐受患者安靜，能減輕神志清醒患者對插管不適感。如病情符合鎮(zhèn)靜用藥要求的，可遵醫(yī)囑使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚鎮(zhèn)靜。用鎮(zhèn)靜藥期間要1 h評估患者的意識狀態(tài)，并注意觀察血壓和呼吸變化。

3.3 約束到位 約束前必須與患者及其家屬進(jìn)行溝通，告知其使用約束帶的必要性，并在知情同意書上簽字，以免發(fā)生糾紛[3]。主要是對患者胸部及上肢的約束。極度煩躁的患者可約束雙肩及胸部。雙上肢的約束是手腕部先用小毛巾包裹，再固定約束帶中，然后將約束帶固定床欄，不能讓患者抬頭時(shí)手能自動伸縮接觸到氣管導(dǎo)管。一定要松緊適宜，確定約束有效，但不致患者有摩擦傷。雙下肢的踝關(guān)節(jié)也要同法約束，避免下肢蹬床使身體移位，造成呼吸機(jī)管道被牽拉致脫管。做到每小時(shí)評估約束肢體的皮膚及末梢循環(huán)，盡量避免約束帶不良反應(yīng)發(fā)生。

3.4 有效的導(dǎo)管固定 對于氣管插管患者，在固定前應(yīng)聽診其雙肺呼吸音是否對稱，調(diào)整好氣管合適位置方可固定。氣管插管外端與牙墊一起固定，選擇合適長度和寬度的絲綢膠布交叉固定于面部雙頰，然后加繩帶繞頭固定。每班測量一次，檢查導(dǎo)管外露長度，并嚴(yán)格交接班。每日口腔護(hù)理兩次，并更換膠布，膠布失去黏性隨時(shí)更換。在做口腔護(hù)理時(shí)用手固定氣管導(dǎo)管以免脫管。在插管途徑本科自2011年來盡量選擇經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管定位準(zhǔn)確，易固定，安全可靠，氣道損傷小，不影響口腔護(hù)理，更易清洗口腔分泌物，避免了患者長時(shí)間張口的疼痛和煩躁心情，相對不易拔管。

3.5 呼吸機(jī)管道的固定 呼吸機(jī)管道應(yīng)用呼吸機(jī)支架固定，呼吸機(jī)管道連接氣管導(dǎo)管要有一定移動度[4]，使患者頭部擺動有一定的空間。在給機(jī)械通氣患者翻身時(shí)應(yīng)注意支撐呼吸管道，翻身時(shí)應(yīng)兩人合作，先擺好頭部位置，再轉(zhuǎn)動軀體，且轉(zhuǎn)動幅度不宜過大。

4 小 結(jié)

對于建立氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣患者，良好的人工氣道的管理能有效預(yù)防呼吸道并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，降低患者死亡率。EICU的護(hù)士不但要有扎實(shí)的?？评碚撝R還應(yīng)有高度責(zé)任心，具備良好的心理素質(zhì)和沉著冷靜的應(yīng)變能力，應(yīng)對EICU各種突發(fā)事件。EICU護(hù)士要重視氣管插管非計(jì)劃拔除的危害，加強(qiáng)護(hù)理每位氣管插管患者。本科對氣管插管患者采取心理護(hù)理、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、有效約束、合理固定氣管插管的護(hù)理對策，氣管插管非計(jì)劃拔管率從4.3%降到0.062%，提高了搶救成功率。

[1]孟慶義.急診護(hù)理學(xué)[M].北京:人民出版社,2009:221.

[2]薛富善.現(xiàn)代呼吸道管理學(xué)[M].河南:鄭州大學(xué)出版社,2002:1201-2005.

[3]沈利華.服毒自殺患者人工氣道非計(jì)劃拔除原因分析及護(hù)理對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(1):20-21.

[4]荊姚芬.ICU非計(jì)劃拔管德原因及護(hù)理預(yù)防措施[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(31):26-127.