蒙芝健

(欽州市第一人民醫(yī)院骨三科，廣西 欽州 535000)

肱骨近端骨折包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折，發(fā)病率高，占全身骨折的4%～5%[1]，是中老年人常見的骨折之一，多伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，采用傳統(tǒng)手術(shù)方式治療，難以達到可靠固定，容易出現(xiàn)螺釘松動、退出而導(dǎo)致內(nèi)固定失效，而且術(shù)后不能早期進行功能鍛煉，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，影響肩關(guān)節(jié)功能。因此臨床治療肱骨近端骨折，尤其是粉碎性及骨質(zhì)疏松性骨折比較困難。肱骨近端鎖定加壓鋼板設(shè)計新穎，能很好地解決傳統(tǒng)內(nèi)固定物對復(fù)雜骨折不能有效固定、退釘?shù)葐栴}，術(shù)后固定效果好，功能鍛煉早，并發(fā)癥少，國內(nèi)許多學(xué)者報告了其臨床療效。我院2007年10月至2010年12月收治的25例肱骨近端骨折患者采用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年10月至2010年12月收治并使用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折25例，男16例，女9例；年齡25～67歲(平均57.3歲)?；颊呔鶠殚]合性骨折，無神經(jīng)及主要血管損傷，所有病例術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位和腋位X線片，部分病例行CT平掃或三維重建，按Neer分類[2]：二部分骨折4例，三部分骨折12例，四部分骨折9例；墜落傷6例，車禍傷11例，摔傷8例；其中骨折合并肩關(guān)節(jié)前脫位5例，合并肩袖損傷7例?；颊呷坎捎秒殴墙随i定加壓鋼板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肩墊高，取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)胸大肌、三角肌間隙進入，注意保護頭靜脈，必要時分離部分三角肌鎖骨部肌肉，保存三角肌止點，將胸大肌、頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，三角肌牽向外側(cè)，確認(rèn)肱二頭肌腱長頭和大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，不剝離或部分剝離骨膜，清除血腫，顯露骨折斷端，直視下牽引復(fù)位，恢復(fù)肱骨近端解剖，用克氏針臨時固定，C形臂X線機透視證實骨折對位對線好。選擇長度合適的肱骨近端鎖定接骨板置于大結(jié)節(jié)尖端下0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝后緣0.5～1 cm，先用一枚3.5 cm非鎖定螺釘將接骨板固定于肱骨干，調(diào)整鋼板于最佳位置。在接骨板近端安裝帶螺紋的鉆頭導(dǎo)向器，在其引導(dǎo)下，向肱骨頭固定鎖定螺釘多枚，注意螺釘長度不應(yīng)穿過關(guān)節(jié)面，然后再鎖定肱骨干上端，術(shù)中如果骨缺損嚴(yán)重取髂骨植骨，C形臂X線機透視骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、活動肩關(guān)節(jié)靈活，無異物感及肩峰撞擊，沖洗切口，止血，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，對有肩袖損傷者同時予以修補[3]，置負(fù)壓引流管1根，逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均用三角巾保護1～2周，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d。疼痛過后即開始腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1～3 d開始進行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，術(shù)后兩周開始肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及外展功能鍛煉，循序漸進，逐漸加大活動范圍。6周后開始肩關(guān)節(jié)上舉主動功能鍛煉，約12周后肩關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)。

1.4 臨床評價標(biāo)準(zhǔn) 肩關(guān)節(jié)功能按黃公怡肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]。優(yōu)：疼痛消失，無乏力感，肩關(guān)節(jié)活動范圍外展、上舉在正常范圍，外旋>30°，生活自理，并恢復(fù)傷前的生活及工作能力。良：疼痛消失、活動后，尚有輕度乏力感，上舉 >120°，外展>90°，外旋10°～30°，生活自理，能從事輕體力勞動。進步：疼痛基本消失，肩部活動后尚有輕度疼痛及乏力感，患臂上舉能觸及頭部，進食、梳洗無困難，肩外旋活動尚受限，能滿足基本生活活動，尚不能從事勞動。差：疼痛無改善，甚至加重，肩關(guān)節(jié)攣縮，功能明顯受限，日常生活不能自理，失去勞動能力。

2 結(jié) 果

本組25例均得到隨訪，隨訪時間7～21個月，平均隨訪17個月。25例患者均獲得骨性愈合，無感染及肱骨頭壞死，骨折愈合時間8～16周，平均12周。根據(jù)骨折愈合情況、功能恢復(fù)程度和患者對治療結(jié)果滿意度按黃公怡肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)7例，良14例，進步3例，差1例，優(yōu)良率84%。

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床常見的上肢骨折，其治療目的是恢復(fù)一個無痛的、活動范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)[5]，對于無移位或輕度移位的Neer 1型骨折患者保守治療可獲得較理想效果，但對于成角大于45°、骨折塊分離大于1 cm的Neer 2型骨折和Neer 3、4型骨折患者，手法復(fù)位難以成功，即使復(fù)位滿意也難以維持，有效固定，不能早期進行功能鍛煉，骨折畸形愈合、內(nèi)翻畸形及肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，故絕大多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)內(nèi)固定治療，以往治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法有很多，如張力帶鋼絲、三葉草鋼板、T型鋼板及管型或解剖型鋼板等[6]，這些傳統(tǒng)手術(shù)方式存在著較多缺點，如術(shù)中需廣泛剝離軟組織、對損傷的肩袖難以修復(fù)、螺釘把持力度不夠、對復(fù)雜骨折不能有效固定等，容易出現(xiàn)如螺釘脫出、骨折再移位、肩峰撞擊征等并發(fā)癥，尤其是對骨質(zhì)疏松骨缺損者穩(wěn)定效果更差。我們應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨25例取得較滿意療效，其與傳統(tǒng)鋼板比較具有以下優(yōu)點[7-9]：(1)傳統(tǒng)鋼板是通過螺釘將鋼板緊貼于骨表面，依靠鋼板與骨之間的摩擦力發(fā)揮固定作用的，鋼板必須與骨完全地緊密結(jié)合才可達到可靠固定，這勢必要求剝離較多軟組織及骨膜，局部血運破壞比較大，而鎖定加壓鋼板的鎖定螺釘與鋼板能鎖在一起，形成一種框架結(jié)構(gòu)，可看作皮下外固定器，對骨折進行有效的支撐，鋼板無需與骨緊密結(jié)合即可達到穩(wěn)定固定，能顯著減少為植入內(nèi)固定所需的軟組織剝離，最大限度保留了骨折端的血運和軟組織，有利于骨折愈合。(2)使用傳統(tǒng)鋼板固定時為使鋼板能與骨緊密結(jié)合發(fā)揮固定作用常需反復(fù)折彎鋼板以力求其能與肱骨近端解剖相一致，這必將降低了鋼板的強度并且增加了手術(shù)難度及手術(shù)時間，鎖定加壓鋼板采用解剖型設(shè)計，鋼板薄、體積小、強度大，手術(shù)時無需預(yù)彎即可與肱骨近端良好匹配，有利于骨折的復(fù)位，減少了手術(shù)難度及手術(shù)時間。(3)鋼板近端的鎖定孔為成角設(shè)計，螺釘鎖定后呈交叉狀，這種成角穩(wěn)定型螺釘較傳統(tǒng)松質(zhì)骨螺釘具有更好的錨力作用，抗旋轉(zhuǎn)能力及抗拔出阻力較強，螺釘鎖定后很少發(fā)生退釘現(xiàn)象，減少了內(nèi)固定失敗的發(fā)生，特別適用于老年骨質(zhì)疏松患者。(4)鋼板遠端采用結(jié)合孔設(shè)計，可以根據(jù)術(shù)中情況，使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘可以完成動力加壓固定，使用鎖定螺釘能夠達到穩(wěn)定的成角固定。(5)鋼板近端邊緣有縫合孔，術(shù)中可以利用克氏針通過縫合孔進行臨時固定有利于骨折復(fù)位，鋼板固定后可以對大、小結(jié)節(jié)進行縫合固定及肩袖止點重建，加強了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肱骨近端鎖定加壓鋼板設(shè)計上的優(yōu)勢能很好地解決傳統(tǒng)內(nèi)固定物對復(fù)雜骨折不能有效固定、退釘?shù)葐栴}[9]，是治療肱骨近端骨折的理想內(nèi)植入物。但其先進內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢需要醫(yī)生熟練掌握鎖定、固定原理，并與嫻熟的手術(shù)技巧相結(jié)合，才能發(fā)揮最好的治療效果[10]。結(jié)合本組25例手術(shù)經(jīng)驗我們建議在使用肱骨近端鎖定加壓鋼板時注意微創(chuàng)操作，避免剝離過多軟組織及骨膜，最大限度保護肱骨頭的血運，以利于骨折愈合及避免肱骨頭壞死的發(fā)生，鋼板應(yīng)置于大結(jié)節(jié)頂點下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后方0.5～1 cm，以免發(fā)生肩峰撞擊及損傷肱二頭肌腱[11]，因鎖定加壓鋼板無復(fù)位作用，在擰入鎖定螺釘之前應(yīng)盡量將骨折解剖復(fù)位[12]，鎖定加壓鋼板帶有內(nèi)螺紋，必須使用帶螺紋的鉆頭導(dǎo)向器進行鉆孔才能保證鎖定效果，肱骨近端鉆孔時不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面，并使用C形臂X線機以不同投照角度透確認(rèn)螺釘長度及位置，避免螺釘過長，超過肱骨頭關(guān)節(jié)面，影響肩關(guān)節(jié)功能。對于老年性骨質(zhì)疏松或局部有骨缺損者，應(yīng)適當(dāng)植入自體或異體骨，既能起支持作用，又能增強螺釘?shù)陌殉至?，利于骨折的固定愈合[13]，同時對肩袖的損傷必須予以修復(fù)或重建，以增強肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉，這對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能十分重要，決定著肱骨近端骨折治療的遠期療效。

綜上所述，我們認(rèn)為使用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折具有操作簡單、固定牢靠、功能鍛煉早、骨愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療肱骨近端骨折，尤其是粉碎性及骨質(zhì)疏松性骨折較理想的方式。

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