張其梅，張建宇，彭 玉

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 宜昌 443003)

腦靜脈系統(tǒng)血栓(Cerebral venous thrombosis，CVT)是指顱內(nèi)靜脈竇和腦靜脈血栓形成，是一組由于多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病。由于其發(fā)病率低，病因、病變部位不同致臨床癥狀各異，缺乏特異性，僅依據(jù)臨床癥狀易發(fā)生誤診。隨著數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大大提高了CVT的確診率。本院神經(jīng)內(nèi)科2005年1月至2010年3月經(jīng)DSA檢查確診34例CVT患者，其中9例在DSA檢查之前誤診為其他疾病。本文就本組病例的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討CVT的臨床特點，提高對本病的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例CVT患者年齡為18～71歲，平均(38±4.6)歲；男性15例，女性19例；產(chǎn)褥期婦女11例，老年人(年齡≥60歲)15例。起病至入院時間為2～21 d。

1.2 病因 產(chǎn)褥期11例，繼發(fā)于上呼吸道感染7例，口服皮質(zhì)醇激素3例，繼發(fā)于休克3例，繼發(fā)于中耳炎2例，口服避孕藥1例，繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，原因不明6例。

1.3 臨床癥狀和體征 頭痛21例，頭痛伴嘔吐19例，偏癱9例，失語例2，癲癇4例，精神異常3例，意識障礙4例，腦膜刺激征陽性18例，視乳頭水腫17例。

1.4 CT和MR表現(xiàn) 34例中CT異常21例，表現(xiàn)為局灶或彌漫性腦水腫16例，出血性腦梗死7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，冠狀層面顯示上矢狀竇后部高密度三角征8例；增強時顯示空delta征9例。MRI異常27例，T1等信號或高信號23例，T2低信號或高信號24例；MRV表現(xiàn)為腦靜脈(竇)內(nèi)血流高信號缺失28例。

1.5 DSA表現(xiàn)及病變部位 34例均表現(xiàn)為病變的靜脈竇在靜脈時相不顯影。其中上矢狀竇血栓形成18例，橫竇、乙狀竇血栓形成11例，上矢狀竇伴橫竇、乙狀竇血栓形成5例。

1.6 腦脊液檢查 壓力增高28例，細胞數(shù)增高17例，蛋白增高9例。

1.7 誤診情況 34例CVT，其中9例在DSA檢查之前誤診為其他疾病，分別誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦出血1例，良性顱內(nèi)壓增高1例。

2 討論

CVT為少見的腦血管病，占全部腦血管病的3.5%。通常由于血液本身變化、靜脈內(nèi)壁炎性反應(yīng)、血液回流動力減弱、內(nèi)分泌紊亂及抗磷脂酶異常等免疫反應(yīng)及其他因素，使受累局部靜脈處于栓前狀態(tài)所致[1]。CVT的病因絕大部分歸結(jié)于血凝異常，極少數(shù)與硬膜穿刺和外傷有關(guān)。另有20%～25%的患者原因不明，稱為特發(fā)性CVT[2]。血凝異常主要包括：血液高凝狀態(tài)、遺傳性凝血機制異常、繼發(fā)于血流動力學(xué)異常、繼發(fā)于全身疾病、藥物引起、繼發(fā)于感染或腫瘤浸潤。

CVT在任何年齡均可發(fā)病，但多見于老年人和產(chǎn)褥期婦女，本組病例兩者合占76.5%。由于發(fā)生的部位、范圍、阻塞速度、發(fā)病年齡、病因不同，其臨床表現(xiàn)多種多樣。但共同的常見臨床表現(xiàn)包括顱內(nèi)高壓癥狀、卒中樣癥狀以及腦病的癥狀。頭痛是顱內(nèi)壓增高癥狀最常見的臨床表現(xiàn)，可見于75%～95%的患者，有時是唯一的表現(xiàn)。頭痛嚴(yán)重而持續(xù)，嘔吐多為噴射性，可見視乳頭水腫。本組病例中有頭痛癥狀占61.8%，腦膜刺激征陽性占52.9%。卒中癥狀包括出血性或缺血性靜脈梗死的癥狀，以多發(fā)性小出血多見。本組病例中有偏癱或失語占32.4%。腦病癥狀最為嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)有癲癇、精神異常、意識混亂、意識模糊、甚至昏迷等。本組病例中出現(xiàn)上述表現(xiàn)者占32.4%。

常規(guī)CT、MRI平掃多表現(xiàn)為腦梗死或腦出血，也可見彌漫性或局限性腦實質(zhì)水腫，但均為CVT的間接征象。CT增強時顯示空delta征[3]。本組病例CT上出現(xiàn)異常密度占61.8%，MRI上出現(xiàn)異常信號占79.4%。MRV主要直接征象為腦靜脈(竇)內(nèi)血流高信號缺失，間接征象為病變遠側(cè)側(cè)枝循環(huán)形成、深靜脈擴張或其他引流靜脈顯現(xiàn)。本組病例MRV表現(xiàn)為腦靜脈(竇)內(nèi)血流高信號缺失占82.4%。有研究認為：MRI+MRV可作為診斷CVT的確切依據(jù)，其敏感性為100%[4]。本組病例DSA均表現(xiàn)為病變的靜脈竇在靜脈時相不顯影。腦脊液檢查早期主要是壓力增高，細胞數(shù)和生化指標(biāo)常在正常范圍，中后期腦脊液蛋白常輕中度增高。伴有出血者，腦脊液可見紅細胞，蛋白可以明顯升高?；瘽庑匝ㄐ纬芍行粤＜毎麛?shù)增多。本組病例腦脊液壓力增高占82.4%。細胞數(shù)增高占50.0%，蛋白增高占26.5%。

CVT的診斷主要根據(jù)典型的病史、高顱壓癥狀，以及CT、MRI、MRV、發(fā)現(xiàn)額葉水腫等。MRI+MRV是診斷CVT的首選方法，DSA是診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)。由于本病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分病例誤診為良性顱內(nèi)壓增高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)腫瘤以及腦出血等[5]。本組病例誤診率為26.5%。對于臨床疑為CVT者，應(yīng)首選無創(chuàng)的CT、MR檢查，如不能肯定則應(yīng)行DSA檢查以明確診斷。

[1]Bousser MG.Cerebral venous thrombosis:diagnosis and management[J].Neurol,2000,247(4):252-258.

[2]周俊林,何 寧,劉建莉,等.腦靜脈竇血栓形成的CT與MRI[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2007,18(6):384-386.

[3]Wiliams DT,LiuAK.Idiopathic intracranial hyperthension:the presence and morphology of sinovenous stenosis[J].Neurology,2004,62(5):838-839.

[4]Magdy S,John F,Italo L,et al.Diagnosis of cerebral venous thrombosis with echoplanar Te weighted magnetic resonance imaging[J].Arch Neurol,2002,159:1021-1026.

[5]Jankowicz E,Drozdowski W.Cerebral venous thrombosis-clinical aspects and conseguences[J].Neuro IN eurochir Pol,2003,37(5):1073-1084.