王俏英

自1963年美國James Hardy嘗試進行了第1例肺移植，1983年Cooper在多倫多肺移植成功完成了世界上第1例臨床肺移植以來［1］，在20世紀90年代，肺移植在全世界廣泛開展，如今肺移植已在實驗成功的基礎上發(fā)展成為治療終末期肺病和肺血管疾病的最終手段，越來越受到醫(yī)院、家庭和社會的關注。近年來，移植技術的日益成熟，新型免疫抑制劑的開發(fā)和對排斥反應的監(jiān)測水平的發(fā)展，肺移植在生物學方面已取得了很大的進步。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向生物－心理－社會醫(yī)學模式的轉化，圍繞移植所產生的社會心理問題、行為與生活方式對健康狀況的影響日益受到國內外學者的關注。對疾病的預后及臨床效果的評價從過去單純用生存率、復發(fā)率等生物學指標逐漸轉向對病人生理、心理、社會等諸方面綜合評估。

1 生物學方面的研究進展及護理

肺移植在生物學方面的進展表現(xiàn)在新型免疫抑制劑的應用及監(jiān)測、術后并發(fā)癥的觀察與防治幾個方面。

1.1 新型免疫抑制劑的應用 有效的免疫用藥是提高肺移植成功的關鍵，各種新型免疫抑制劑的問世和臨床應用，使肺移植術后的急性排斥率明顯下降。1978年Calne等將環(huán)孢素(CsA)首先試用于臨床腎移植和骨髓移植的病例。隨后，器官移植進入了環(huán)孢素(CsA)時代［2］，使肺移植病人術后的1年、3年和5年存活率，序貫性雙肺移植分別是74%，60%和55%，單肺移植分別是74%，57%，46%［3］。新型免疫抑制劑分化學免疫抑制劑、生物免疫抑制劑及其他抑制免疫反應的措施［4］。目前已獲美國 FKG批準的藥物有 CsA，F(xiàn)K506，MMF，Aza和皮質類固醇［5］。其中肺移植免疫金標準方案是皮質類固醇、CsA、硫唑嘌呤。這些藥物的副作用大，用量要求極為嚴格，護理人員需熟練掌握用藥知識，指導病人服藥及時準確，并能敏銳識別不良反應的征兆，如有無肝毒性、腎毒性、神經(jīng)毒性、高血壓、高血糖、高血脂、骨質疏松、牙齦增生、多毛癥、胃腸道反應等，應加強護理的同時必須定時對治療藥物進行監(jiān)測。

1.2 術后并發(fā)癥的護理

1.2.1 出血 出血是肺移植術后最重要的早期并發(fā)癥。引起術后出血的原因很多，但手術創(chuàng)傷是最重要的病因。要預防早期出血，應加強術前準備，改善病人的內環(huán)境，糾正凝血機制障礙，改進手術方法。

1.2.2 排斥反應 排斥反應仍然是目前使移植肺喪失功能的最主要原因。在接受肺移植的病人術后各種喪失移植肺的原因中，處于第一位的是排斥反應。因此，及時發(fā)現(xiàn)排斥反應的征兆以調整治療方案，進行必要的干預是提高病人生存率和生活質量的重點。雖然經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢是了解移植肺狀況的經(jīng)典指標，但其有創(chuàng)性及反復動態(tài)監(jiān)測的困難性限制了它的臨床應用。探索微創(chuàng)或無創(chuàng)的監(jiān)測方法了解移植肺狀態(tài)是目前移植臨床研究的熱點之一。呼吸道癥狀、胸部X線片及系例肺活量測定在術后是一種非侵襲性較可靠且簡單易行的檢測方法［6］。應用CsA以來，排斥反應變得越來越不典型或癥狀較輕，病人術后自覺癥狀少，主要依據(jù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰的性質，呼吸困難的程度，有無誘因，聽診肺部爆裂音，病人活動情況等來發(fā)現(xiàn)排斥反應。臨床護理人員應經(jīng)常注意病人的主訴及各種檢查結果，若為排斥反應，應及時與醫(yī)師聯(lián)系，及早處理。

1.2.3 感染 在肺移植術后的并發(fā)癥中，感染是使病人早期和晚期死亡的最常見的原因。肺移植術后院內感染主要分布在肺部、尿路、口腔、手術切口、上呼吸道、皮膚等處，其中以肺部、尿路、口腔三處發(fā)生率最高。病原體包括細菌、病毒、真菌、原蟲，分別引起細菌性肺炎、巨細胞病毒性肺炎、侵襲性曲霉菌病等［7］。由于組織配型的進展，減少了免疫抑制藥物劑量，預防性應用抗菌素以及對反復發(fā)生嚴重排斥反應者采取了較積極的措施，由感染而引起的病死率有明顯下降。

1.2.4 閉塞性細支氣管炎綜合征 閉塞性細支氣管炎是肺移植后最常見的、嚴重的、長期性并發(fā)癥。這是一個和免疫因素及非免疫因素的多因素參與的過程。這個過程涉及到纖維增殖過程，最終發(fā)展為管腔結構的閉塞。閉塞性細支氣管炎呈隱匿性發(fā)病，伴有進行性加重的活動后氣急。應積極采取措施降低感染的危險性，降低免疫抑制至最安全水平，如接種疫苗、定期肺功能檢測等。

2 心理學方面的研究進展及護理

隨著生存質量這一名詞的提出，人們對疾病預后的要求已不僅僅局限于生命的存在，更重視到生命的質量。焦慮、驚慌、抑郁是病人常見的心理反應［8］。一方面，由于供肺的短缺，病人經(jīng)歷了較長的等待，擔心生命隨時會終止;另一方面，由于病人缺乏專業(yè)的醫(yī)學知識，對手術不了解，對預后沒有信心，害怕疼痛、排斥、死亡。這兩種情況多發(fā)生在術前。多項研究顯示［9－11］，移植病人的焦慮及抑郁兩項指標明顯高于常規(guī)。經(jīng)濟問題也是焦慮的重點，一次成功的肺移植手術約需10～30萬人民幣，術后病人服用免疫抑制劑每月費用也在3000～5000元，這對病人無疑是一個沉重的經(jīng)濟負擔。曾有研究顯示兩組不同經(jīng)濟狀況的病人，經(jīng)濟狀況好的病人癥狀較輕，而經(jīng)濟狀況差的病人均有不同程度的癥狀［8］。

導致肺移植術后心理反應和精神反應的主要原因受移植器官在體內功能的影響，尤其是排斥作用［12］。長期使用免疫抑制劑，發(fā)生其他并發(fā)癥均會引起嚴重的心理和精神反應。一項對肺移植術后30例病人的研究發(fā)現(xiàn)，73%的病人出現(xiàn)一個或多個器官精神綜合征［13］，分析原因為肺移植術后住院時間長及接受激素類藥物的治療導致病人心理狀態(tài)的改變，情緒易激動、興奮，性格暴躁，易發(fā)怒，當移植的肺發(fā)生排斥反應時此癥狀更為明顯。

對于這些有心理問題的病人，護士應加強護理，主要觀察病人的言行舉止，引導病人表達自己隱藏的心理憂患。對于已出現(xiàn)明顯心理問題的病人，應詳細查明原因以對癥治療，嚴重者可請心理治療師配合進行專業(yè)的心理疏導。

3 社會學方面的研究進展及護理

肺移植是一組特殊群體，雖然近年來隨著移植手術不斷改進及有效免疫抑制劑的使用，存活率有了明顯的提高，但肺移植病人仍面臨較大的壓力，這除了來自上述的對經(jīng)濟費用及并發(fā)癥的擔憂外，很大一部分源自家庭角色改變、社會適應的再調整等社會學因素。

3.1 家庭角色的改變 肺移植病人的社會支持較多地來自家庭，未婚者的社會支持較多地來自父母，已婚者較多地來自配偶，他們要增加很多領域的責任，包括家庭生活、主要收入的來源［14］、照顧病人等。一項關于12例肺移植病人配偶的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙［15，16］和不良刺激水平［17］都高于正常人，其有著較大的心理壓力，迫切需要得到心理和社會支持。引起肺移植病人角色改變的另一因素是移植受者的婚姻危機與妊娠問題。

3.2 社會適應的再調整 除了家庭的影響，社會其他成員的態(tài)度對肺移植病人也是一個重要的壓力來源，這包括病人的家屬、朋友、同事、鄰居等周邊的人所給予的精神物質上的幫助和支持。由于疾病，社會活動空間縮小，許多病人感到社會價值降低或喪失，一部分病人術后恢復工作能力，但由于單位不能理解，其繼續(xù)工作的機會被阻止;另一部分病人移植后雖然恢復了工作，但與同齡人相比心理仍有一定差距感;一些青壯年病人則對體形及面容的改變感到苦惱，有時被旁人嘲弄，繼而產生一種被遺棄的感覺［18］。

3.3 對策 社會支持是肺移植病人應對疾病過程中最有潛力的資源之一，國內外許多研究［19，20］都肯定了社會支持能有效地緩解移植術后病人的心理壓力，提高病人的生活質量，減少病人對術后治療的依從性。國內外學者以社會網(wǎng)絡圖的形式將每個移植術后的病人網(wǎng)絡在其中，結果表明，該圖加深了術后病人之間的了解，促進了個體間相互交流，且迎合了移植病人術后的特殊需求。國內也通過肺友會、回訪服務、聯(lián)誼活動器官移植病人運動會等形式，對病人進行健康教育，積極誘導病人的健康心理，幫助病人順利進入角色的轉化。有效的護理干預可提高病人的生存質量，護理人員不僅要對住院病人實施完整的疾病護理，還要考慮到病人出院后的康復護理，教會病人及家屬自我護理的技巧。有研究表明，是否實施護理干預對康復期移植病人心理功能、社會功能及移植體的存活率均有較明顯的影響。通過護理人員對癥講解、處理及與病人、家屬進行有效溝通，使病人保持穩(wěn)定的情緒，感受到尊重與關心，并能以積極心態(tài)面對各種問題。另外，護士還應經(jīng)常鼓勵病人參加一些有益的社會活動，如健身運動、各種形式的聯(lián)誼會。

4 肺移植未來的護理研究方向

隨著肺移植醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，相關的護理研究也日益完善，總結多年來護理界所做的各項研究，筆者認為今后對肺移植的護理研究方向從以下幾個方面入手:

4.1 等待移植者的心理社會服務 由于器官的短缺，在無適合的供肺前，病人需經(jīng)歷未知的等待時間，對手術的期待及對死亡的恐懼必定會使病人產生各種不利的心理社會問題，如何對該時期的病人實行適當?shù)男睦砩鐣?，使他們以平穩(wěn)的心態(tài)度過等待期將是今后的重點。

4.2 遠期治療依從性的問題 由于各種原因，病人常常在移植的不同時期出現(xiàn)不服從醫(yī)學指導，如不按時服藥、私自減量免疫抑制劑、沒有及時回醫(yī)院復查等，繼而導致移植的失敗。如何及時發(fā)現(xiàn)病人的不遵醫(yī)行為并找出原因對癥解決也是未來研究方向之一。

4.3 對肺移植病人家屬生活質量的研究 如前所述，家屬是病人賴以支持的社會關系中最重要的一部分，因而，病人與家屬的生活質量必定是息息相關的，探討家屬的生活質量的影響因素，將對改善肺移植術后病人的生活質量有著重要的意義。

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