張 冰 歐 燕 易昌華 陳秋菊 張 漪

我院地處鄂西北邊緣山區(qū)，各類毒蛇較為常見，毒蛇咬傷和死亡的現(xiàn)象屢見不鮮，嚴(yán)重危害患者健康。為減少蛇咬傷患者死亡率，提高救治效果，提升護(hù)理質(zhì)量[1]，增加治愈率，現(xiàn)將我科2009年1月～2011年1月診治的258例毒蛇咬傷患者的治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 258例患者中，男130例，女128例。年齡最小3歲，最大72歲，平均年齡27.5歲。

1.2 病程 從受傷到就診時間最短12 min，最長達(dá)27 h，平均 2.4 h。住院時間最短 5 h，最長 24 d，平均 12.5 d。

1.3 受傷部位 手足154例，前臂、小腿54例，大腿及上臀39例，軀干7例，頭頸部4例。

1.4 臨床表現(xiàn) 蛇牙痕258例，受傷部位明顯;腫痛246例;麻木236例;皮膚水泡133例;頭昏、嗜睡、視物模糊124例;出血88例;貧血75例;昏迷34例;休克66例;心肺腎功能損害35例。

1.5 根據(jù)受傷史、牙痕、局部及全身癥狀均確診為毒蛇咬傷，其中，神經(jīng)毒中毒77例，血液毒中毒64例，混合毒中毒117例。

1.6 治療效果 治愈220例，發(fā)生肢端皮膚壞死11例，死亡27例，死亡原因分別為呼吸循環(huán)衰竭10例，急性腎功能衰竭6例，大出血3例，MSOF 8例。

2 治療及護(hù)理

2.1 密切觀察生命體征的變化 注意患者的神志、意識、皮膚色澤和肢端溫度，認(rèn)真記錄24 h出入液量，設(shè)專人護(hù)理，并詳細(xì)記錄[2]。

2.2 減少毒素的吸收 (1)患者應(yīng)臥床休息，保持鎮(zhèn)靜，肢體制動放低，在咬傷肢體5～10 cm扎止血帶，松緊以阻斷淋巴和靜脈回流為度，每20 min放松止血帶1 min，直至清創(chuàng)和服用蛇藥0.5 h后才能解除結(jié)扎。局部降溫，可用冰袋。(2)清創(chuàng)和排毒。應(yīng)迅速用高錳酸鉀溶液、肥皂水或清水清洗傷口，在咬傷處做多個0.5～1 cm小切口，不必做難以愈合的十字形切口，其深度以切開皮膚及少許脂肪為度，切口不必過深，因大量毒液主要存留于皮下組織間隔內(nèi)。如傷口出血不止，可能為血液毒素中毒，勿切開，因?yàn)榍虚_后可能導(dǎo)致無法制止的出血。排出毒液還可采用下述方法:(1)向肢體遠(yuǎn)端方向擠壓，排出部分毒液。(2)必要時可用口吸吮。完整的口腔黏膜不吸收毒液，偶有下咽也被消化液中和。如有口腔黏膜破潰，則容易吸收中毒。(3)吸奶器吸引或拔火罐。(4)注射器吸引法。將小段橡皮管連接50 ml注射器乳頭，無針芯的注射器外筒罩于傷口，反復(fù)抽吸注射器，借負(fù)壓吸引毒液，效果極佳。

2.3 局部封閉 0.5%普魯卡因5～10 ml，加地塞米松5～10 mg或氫化可的松100～200 mg，做傷口周圍浸潤及肢體近側(cè)封閉，根據(jù)病情可在12～24 h反復(fù)使用。

2.4 解毒藥物治療 季德勝蛇藥片由多種中草藥加工配成，對各種毒蛇咬傷療效顯著，可內(nèi)服，也可用食用醋泡成糊狀外敷于傷口周圍。首次8 g口服，以后每6 h 4 g口服，癥狀重時可加大劑量至8～16 g，至中毒癥狀控制后1～2 h為止。同時外敷此藥，將藥片研成糊狀敷于傷口周圍和腫脹處，亦可用蛇傷解毒湯加減。

2.5 預(yù)防或減輕毒液的作用 應(yīng)靜脈輸注等滲鹽水、血漿、全血，以利毒素排出和防止休克。檢查出、凝血時間，補(bǔ)充纖維蛋白原。水腫嚴(yán)重的肢體行筋膜切開，防止局部缺血壞死。早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

2.6 預(yù)防感染和防止并發(fā)癥的發(fā)生 注射破傷風(fēng)抗毒素和靜脈應(yīng)用抗生素。密切觀察患者有無心腎、呼吸衰竭前驅(qū)癥狀及體征，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，特別是密切觀察每小時的尿量，使尿量維持在30～50 ml/h為宜。維持有效的循環(huán)，持續(xù)氧氣吸入，一般為2～4 L/min。及進(jìn)準(zhǔn)確地向醫(yī)師提供病情變化的有效指征。積極做好各種搶救準(zhǔn)備，取得密切的配合，為搶救患者的生命贏得時間。

3 討論

我院地處山區(qū)，毒蛇較為常見，本地區(qū)的毒蛇以蝮蛇為主，以混合毒中毒較常見，迅速就診并早期作出診斷是治愈的關(guān)鍵。如延誤就診且末行急救處理，大量毒素迅速進(jìn)入血液循環(huán)，患者可能在短時間內(nèi)死亡。祖國醫(yī)學(xué)對毒蛇咬傷的治療具有悠久的歷史和極為豐富的經(jīng)驗(yàn)，蛇藥成藥多由多種植物和動物藥材組成，具有解毒消腫、止血、強(qiáng)心、利尿、抗溶血等作用。敷于傷口周圍及腫脹部位，使毒液排出，腫脹消退，傷口愈合。內(nèi)服對控制中毒病狀作用較好。

毒蛇咬傷的疾病，全身支持療法特別重要，鼓勵其多飲水，建立有效的靜脈通道，必要時需作靜脈切開[3]。因患者進(jìn)食較差，且機(jī)體有較大的創(chuàng)傷對消耗增加，應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持[4]。定時監(jiān)測各項生化指標(biāo)，密切觀察患者的癥狀及體征，一旦有休克，心、肺、腎功能衰竭表現(xiàn)時應(yīng)積極對癥處理[5]。

總之，地處山區(qū)，毒蛇咬傷作為一種常見的急重癥，早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵。加強(qiáng)社區(qū)的健康教育，作為每一位醫(yī)務(wù)工作者都有不可推卸的責(zé)任。

[1]趙益明，周玉玲，劉幼卿，等.33例毒蛇咬傷患者的急救及護(hù)理[J].云南醫(yī)藥，2010，31(3):348 －349.

[2]劉蓮香.毒蛇咬傷患者的治療與心理護(hù)理對策[J].當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?，2010，6:146 －147.

[3]張 楊，陸際平.87例毒蛇咬傷病人的治療護(hù)理體會[J].全科護(hù)理，2010，8(11C):3047 －3048.

[4]周雪華.毒蛇咬傷39例臨床搶救與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(9):68 －69.

[5]付江麗，夏梨萍.血液灌流、血液透析聯(lián)合治療重癥毒蛇咬傷的護(hù)理[J].蛇志，2009，21(3):226 －227.