安辰鴻

房顫是臨床上最常見的心律失常，可引起心力衰竭、腦卒中等嚴重并發(fā)癥。其致殘、致死率高，且藥物難于控制，長期服用也可造成嚴重不良反應(yīng)。近年來房顫射頻消融治療以其創(chuàng)傷較小、療效好，已初步形成治療房顫的主要方法之一[1]。CARTO是一種三維標(biāo)測系統(tǒng)，Pappone首次采用CARTO指導(dǎo)射頻消融治療房顫成功，該方法極大提高了房顫消融的成功率[2]。我院采用該方法治療房顫54例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1～6月收治房顫患者54例，男48例，女6例。年齡45～72歲，平均(56.9±12.4)歲。其中陣發(fā)性房顫47例，持續(xù)性房顫7例。17例患者合并輕中度高血壓，均除外甲亢及瓣膜病。所有患者均服用抗心律失常藥物控制不滿意或因副作用不能耐受。術(shù)前食管超聲及左房CT證實左房無血栓形成。54例患者均采用CARTO指導(dǎo)下行肺靜脈電隔離術(shù)(PVI)，術(shù)中不能誘發(fā)房顫為消融終點。

1.2 方法 患者在清醒狀態(tài)下行電生理檢查，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入1根多級標(biāo)測導(dǎo)管于冠狀竇內(nèi)，記錄右心房及冠狀竇的電活動。經(jīng)右股靜脈采用雙房間隔穿刺術(shù)將消融導(dǎo)管和環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管置于左心房。此外，PVI在三維標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO)指引下進行，在肺靜脈前庭周圍記錄到肺靜脈的部位進行射頻消融。消融終點是肺靜脈至左心房的電傳導(dǎo)完全阻滯。當(dāng)環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管不能記錄到肺靜脈前庭和肺靜脈內(nèi)電位，或在肺靜脈與左心房出現(xiàn)電分離時，都提示達到了完全阻滯。在消融結(jié)束時，采用環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管對所有4個肺靜脈前庭再次進行廣泛標(biāo)測，以檢測是否存在肺靜脈電位殘留，如有則進一步消融以消除殘存電位。所有4個肺靜脈均被電隔離。持續(xù)性房顫術(shù)畢靜脈注射安定后，予200 J雙向同步直流電復(fù)律。術(shù)后行床旁超聲檢查，觀察幾小時，無不適后再回病房。

1.3 療效判定[3]手術(shù)3個月后不用抗心律失常藥，無房顫發(fā)生為成功;術(shù)后不用抗心律失常藥，雖有房顫發(fā)生但發(fā)作次數(shù)明顯減少或可被術(shù)前無效的抗心律失常藥較好控制為有效;術(shù)后3個月，仍有房顫頻繁發(fā)作，與術(shù)前比較無明顯改善為失敗。

2 結(jié)果

本組患者中，術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射1例，右股靜脈穿刺處血腫2例。38例成功，13例好轉(zhuǎn)，3例失敗。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 因患者病程長，病情的反復(fù)發(fā)作，患者及其家屬均有不同程度的心理壓力。房顫射頻消融術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，且房顫射頻消融成功與否不是即刻體現(xiàn)的，需要一定時間，一般為3個月，3個月內(nèi)部分患者還可能出現(xiàn)房性心動過速、房撲或房顫，要堅持服藥和觀察，但3個月后60% ～80%的患者陣發(fā)性房顫可恢復(fù)正常。醫(yī)護人員要以高度的責(zé)任心，耐心地給患者解釋疾病的有關(guān)知識，幫助患者克服不良情緒，幫助家屬調(diào)整心態(tài)。

3.1.2 術(shù)前準備 (1)術(shù)前檢查。一般化驗常規(guī)包括血、尿、便、生化全套、血型、血脂、凝血四項、血氣分析、甲狀腺功能等。特殊檢查包括心電圖、超聲心動、胸片、動態(tài)心電圖、食管超聲(TEE)、左房CT等。(2)向患者解釋房顫射頻消融的目的、方法及注意事項，消除疑慮。(3)常規(guī)備皮，以保證術(shù)中無菌操作，并在左上肢留置套管針。備皮范圍:上頜以下至兩乳頭連線以上，兩側(cè)至腋中線;臍以下至大腿上1/3(包括腹股溝及會陰部)。(4)碘過敏試驗。(5)術(shù)前宣教。術(shù)前和術(shù)后禁食產(chǎn)氣的食物，如牛奶、雞蛋、豆?jié){，因術(shù)后需平臥易引起腹脹，但患者無需禁食;術(shù)前練習(xí)床上大小便。

3.2 術(shù)中監(jiān)測 嚴密觀察患者生命體征的變化，及時詢問和傾聽患者的主訴，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師采取措施。記錄術(shù)中體表及心內(nèi)心電圖的變化，以利于術(shù)者準確尋找靶點，判斷放電消融的結(jié)果，記錄放電時間、功率、電流、阻抗值、溫度參數(shù)、防止傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。X線檢查有無心影擴大、胸腔積液、肺臟的壓縮情況，及時發(fā)現(xiàn)有無傳導(dǎo)阻滯、心包填塞、心肌穿孔等并發(fā)癥。房間隔穿刺后，立即給予肝素5000 U靜脈推注，以后1000 U/h追加，防止血栓形成，必要時監(jiān)測凝血功能[4]。因左心房有較多的神經(jīng)支配，術(shù)中常會出現(xiàn)疼痛，告訴患者如有疼痛發(fā)生及時告知醫(yī)師，給予藥物止痛，以避免身體移動造成標(biāo)測誤差。護士還要密切觀察患者呼吸、血氧飽和度的變化，在房顫射頻消融術(shù)中，由于應(yīng)用咪達唑侖和枸櫞酸芬太尼等藥，此類藥物對呼吸抑制作用較弱，用藥后部分患者處于淺睡眠狀態(tài)，如患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢或血氧飽和度低于90%，囑其深呼吸，并加大氧流量，與患者對話，使其處于覺醒狀態(tài)，以便手術(shù)順利進行。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 心電監(jiān)測 術(shù)后監(jiān)測心電、血壓等各項生命體征，防止各種原因引起心律失常、心功能不全。住院期間每天描記心電圖1次，并復(fù)查Holter 1次。

3.3.2 局部切口的觀察 穿刺點選擇的是股靜脈，由于解剖位置的原因及房顫消融的患者常規(guī)進行抗凝治療，機體處于低凝狀態(tài)，穿刺切口易出血，因此，護士每小時巡視患者1次，觀察敷料是否干燥、周圍有無血腫及滲血，常規(guī)靜脈穿刺的切口沙袋壓迫2 h，4 h翻身，6 h后下地活動，在沙袋壓迫過程中，囑患者可做足趾屈曲活動，以防靜脈血栓形成。

3.3.3 藥物的使用及觀察 遵醫(yī)囑進行抗菌藥物及補液治療，抗菌藥物常規(guī)應(yīng)用2 d，返回病房后補液1000 ml，可用5%葡萄糖鹽水500 ml+門冬氨酸鉀鎂40 ml、5%葡萄糖鹽水500 ml+15%氯化鉀5 ml靜脈輸入，既可以防止迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，又可以起到鎮(zhèn)靜止痛的目的。迷走神經(jīng)主要分布于心臟及血管內(nèi)皮系統(tǒng)，各種刺激因素作用于皮層中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強，引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強烈反射性擴張，導(dǎo)致血壓下降，心率減慢，出冷汗，惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)暈厥，即迷走神經(jīng)反射。其最主要的原因是血容量相對不足，補液的原因主要是維持患者的血容量。其次，患者術(shù)前往往會出現(xiàn)焦慮、精神緊張等負面情緒，維持靜脈通道通常會起到安慰的作用[5]。房顫消融的患者常規(guī)使用抗凝藥物，服用華法令的患者要監(jiān)測INR，將INR控制在2～2.5之間，服藥期間要密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮下淤血、消化道出血等。

3.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理 (1)肺靜脈狹窄。肺靜脈狹窄是導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動特有的并發(fā)癥[6]。房顫消融的部位在肺靜脈，消融后會引起肺靜脈肌肉攣縮，肺靜脈變狹窄，術(shù)后半年可發(fā)病，一般單個肺靜脈狹窄不引起癥狀，如患者出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀時應(yīng)及時處理，必要時可放置支架[5]。(2)心包填塞。心包填塞是消融術(shù)中威脅生命的并發(fā)癥[7]，胸悶和氣促是心包填塞的首發(fā)癥狀，若患者出現(xiàn)出冷汗、煩躁、頸靜脈怒張、心率增快或減慢、心音低鈍伴血壓下降時，應(yīng)警惕心包填塞的發(fā)生，一旦發(fā)生心包填塞，立即經(jīng)劍突下心包穿刺引流，同時快速建立多條靜脈通道，給予補液，輸血;復(fù)查超聲，檢查心包腔內(nèi)液體量有無增減。(3)血栓栓塞。當(dāng)栓子在左心房，可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，當(dāng)栓子在右心房，可導(dǎo)致肺循環(huán)栓塞。應(yīng)密切觀察患者肢體的活動、語言的正確表達等。

4 討論

盡管房顫的肺靜脈消融是一項極有前途的治療手段，但在現(xiàn)階段還是一項正在完善的技術(shù)，遠期效果尚有待觀察。在病例選擇上應(yīng)仔細權(quán)衡具體患者的風(fēng)險/獲益比，病例選擇應(yīng)慎重，如發(fā)作頻繁、癥狀明顯且藥物無效的陣發(fā)性房顫，年齡較輕、左房內(nèi)徑正常或僅輕度增大者的效果可能更為理想。部分持續(xù)性房顫雖亦可能通過肺靜脈消融而得以治愈，但目前文獻報道的病例數(shù)尚少，效果亦不如陣發(fā)性房顫理想，故在決定進行消融前應(yīng)慎重考慮，且手術(shù)具有一定的風(fēng)險性[8]。因此，嚴密精確的術(shù)前準備、術(shù)中配合及術(shù)后監(jiān)測是手術(shù)順利進行的重要因素。護士不僅要了解房顫發(fā)病及消融治療的基本原理，還應(yīng)熟悉整個手術(shù)流程，同時密切觀察患者的反應(yīng)、生命體征的變化，及時與患者溝通，并為醫(yī)師提供信息，對房顫射頻消融手術(shù)至關(guān)重要。

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