朱凌云 黃慧 湯麗萍

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212002）

腦膠質(zhì)瘤呈侵襲性生長，與正常腦組織的分界不清，研究發(fā)現(xiàn)，能夠把MRI顯示增強信號的腫瘤全部切除的比例不到20%［1］，常導致腫瘤灶殘余。我科2008年11月～2011年9月，采用熒光導航下手術(shù)切除惡性膠質(zhì)瘤11例，提高了手術(shù)全切率，患者恢復(fù)良好。現(xiàn)將臨床護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男8例，女3例；年齡22～71歲，平均43.8歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐6例，肢體輕偏癱1例，癲癇發(fā)作2例，性格改變1例，行走不穩(wěn)1例。所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。腫瘤位于右側(cè)額葉3例，右側(cè)顳葉2例，右頂枕葉1例，左額葉1例，左側(cè)頂葉2例，左側(cè)顳葉、左小腦各1例，其中左小腦為復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤。腫瘤最大徑＜3cm 1例，3～4cm 4例，4～5cm 4例，＞5cm 2例。所有病例均在熒光導航下行腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)。

1.2 方法 患者全麻成功后常規(guī)開顱，腫瘤顯露后靜脈推注10%熒光素鈉10ml，1min后可見腫瘤出現(xiàn)黃染，并逐漸加深，5～10min后達到高峰。病灶區(qū)染色后呈深黃染、淺黃染和無染色改變。熒光染色保持2～3h后可自行消退。正常腦組織未見染色。在顯微鏡下切除黃染的腫瘤組織（深黃色和淺黃色部分），黃染的硬膜亦予以切除。術(shù)后按常規(guī)膠質(zhì)瘤手術(shù)后處理。

1.3 結(jié)果 全部病例術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT或MRI復(fù)查，腫瘤全切9例（81.2% ），次全切2例（18.8% ）。術(shù)后患者頭痛癥狀明顯改善；術(shù)后常規(guī)預(yù)防癲癇治療，未見患者癲癇癥狀持續(xù)；無死亡及嚴重并發(fā)癥病例。經(jīng)3～9個月短期隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后患者均出現(xiàn)皮膚、黏膜、鞏膜黃染，尿液呈明亮黃色，1～2d后上述癥狀自然消失。未發(fā)現(xiàn)患者視物有黃色或粉紅色感覺等因靜脈注射熒光素鈉引起的并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前宣教 由于熒光導航下膠質(zhì)瘤切除術(shù)是一種新的手術(shù)方法，絕大多數(shù)患者對這一新技術(shù)不了解，有的患者擔心手術(shù)的安全性和可靠性，因此，護士要耐心向患者及家屬做熒光導航知識的宣教，使其能了解該手術(shù)方式的優(yōu)點及注意事項，從而解除心理疑慮，樹立對手術(shù)的信心，以良好的心態(tài)配合各項檢查和操作。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)護理 術(shù)前仔細詢問患者病史，對高血壓、冠心病患者，要測量血壓和作心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時向醫(yī)生反映并進行必要的處理。若患者近期有哮喘、蕁麻疹發(fā)作，或過去有明顯藥物過敏史，曾有心肌梗死發(fā)作等，需向醫(yī)生反映，暫緩手術(shù)。做好各項術(shù)前常規(guī)檢查，如心電圖、胸片、肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血功能等。護士除及時留取化驗標本外，還要準確記住各項化驗數(shù)值，尤其要注意肝功能檢查的數(shù)值，及時觀察患者術(shù)前是否有隱性黃疸，以區(qū)別因手術(shù)使用顯影劑引起的鞏膜及皮膚的黃染。發(fā)現(xiàn)異常，可及時與醫(yī)師聯(lián)系，確定手術(shù)是否按期進行或給予相應(yīng)治療。

2.1.3 術(shù)前準備 術(shù)前做熒光素鈉（廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字號H44023401）過敏試驗，用生理鹽水將20%熒光素鈉稀釋成濃度為1%的溶液5ml，靜脈推注后觀察病人10min內(nèi)的呼吸、心率有無改變，皮膚有無皮疹。有異常反應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，必要時更改手術(shù)方式。本組11例均無過敏反應(yīng)。常規(guī)剃頭、配血等手術(shù)準備。術(shù)前晚使患者情緒穩(wěn)定，保證患者充足的睡眠。術(shù)前禁食水8h，術(shù)前30min給予苯巴比妥0.1g及 阿托品0.5mg肌肉注射。

2.2 術(shù)中護理 由于注射熒光素鈉后要關(guān)閉無影燈，在顯微鏡下對腫瘤染色進行觀察，所以室內(nèi)光線較暗，此時更應(yīng)密切觀察病情，加強巡視。觀察患者小便及皮膚顏色變化，如有異常及時向醫(yī)生匯報。檢查輸液各連接口有無松動，及時調(diào)整輸液速度，準確記錄液體輸入量。對術(shù)中需輸血的患者，應(yīng)兩人核對，并觀察有無輸血反應(yīng)。準確及時提供手術(shù)所需物品。本組患者無一例發(fā)生手術(shù)意外。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護理 患者麻醉蘇醒回病房后可給予抬高床頭15°～30°，以降低顱內(nèi)壓。麻醉清醒后8h可少量飲水，次日可進流質(zhì)飲食。常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧及口腔護理。注意觀察患者切口引流液的顏色、量及引流速度等。

2.3.2 生命體征及顱內(nèi)壓的觀察 熒光導航手術(shù)可以將腫瘤精確定位，有助于全切腫瘤，減少手術(shù)后反應(yīng)，但再精細的手術(shù)都不可避免地會對正常組織造成一定的手術(shù)損傷［2］，所以，應(yīng)注意生命體征的監(jiān)測與顱內(nèi)壓監(jiān)護。本組病人術(shù)后均行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護3～7d，根據(jù)ICP波動情況，同時結(jié)合神志、瞳孔改變及早預(yù)防和處理繼發(fā)性顱內(nèi)出血和腦水腫。本組無術(shù)后再出血病例，有3例術(shù)后1～3dICP波動在23～35cm H2O，給予20% 甘露醇250ml靜脈，3次／d，治療5d后顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。

2.3.3 并發(fā)癥護理 熒光素鈉是熒光物質(zhì)中最富有熒光特性的碳水化合物，無毒性，不參加機體代謝，靜脈注射后，不與組織牢固結(jié)合，主要經(jīng)腎臟排出，小部分經(jīng)肝從膽汗排出，有部分病人出現(xiàn)一些并發(fā)癥［3］。要加強并發(fā)癥的觀察及其護理。（1）皮膚、黏膜、鞏膜黃染及尿液改變：這是最常見的并發(fā)癥，本組病例全部出現(xiàn)不同程度的皮膚、黏膜、鞏膜黃染，尿液呈明亮黃色，未經(jīng)特殊處理1～2d后自然消退。黃染出現(xiàn)后，要及時向患者及家屬作好解釋，消除他們的顧慮，征得他們對術(shù)后治療的配合。同時，需嚴密觀察黃染程度的改變，及時向醫(yī)生反映。尤其要密切觀察術(shù)后肝功能的變化，以免并發(fā)癥的出現(xiàn)掩蓋術(shù)后肝功能受損的發(fā)現(xiàn)；（2）與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥：如皮膚發(fā)紅，瘙癢、蕁麻疹、哮喘、發(fā)熱等。對疑似過敏史患者，尤其要加強觀察皮膚發(fā)紅、蕁麻疹發(fā)生的部位及范圍，如出現(xiàn)哮喘發(fā)作，須立即向醫(yī)生反映并給予及時處理。本組一例患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)前胸皮膚輕度發(fā)紅，輕度瘙癢，無法排除是否為輕度的輸血反應(yīng)，給予靜脈推注地塞米松5mg后緩解；（3）嚴重反應(yīng)：如喉水腫、支氣管痙攣、肺水腫、呼吸停止、低血壓休克、心肌梗死、心律失常或心跳驟停。該類并發(fā)癥的發(fā)生病情嚴重，有報道發(fā)現(xiàn)多在靜脈推注熒光素鈉后立即發(fā)生，為IgE介導的嚴重變態(tài)反應(yīng)［4］。本組病例雖均無嚴重反應(yīng)發(fā)生，但在臨床護理中也要注意對病情的觀察，以免嚴重反應(yīng)發(fā)生后出現(xiàn)遺漏。

2.3.4 出院指導 膠質(zhì)瘤雖經(jīng)過熒光導航行腫瘤切除可獲較好的療效，但膠質(zhì)瘤為惡性腫瘤，有復(fù)發(fā)的可能，需在出院前向患者及家屬進行指導，做好出院后病情的觀察，遵醫(yī)囑及時復(fù)查頭顱CT或MRI，以便腫瘤復(fù)發(fā)后可以得到及時的診治。

［1］ Willems PWA，Taphoorn MJB，Burger H，et al.Effectiveness of neuronavigation in resecting solitary intracerebral contrastenhancing tumors：a randomized controlled trial［J］.J neurosurg，2006，104：360－368.

［2］ 王忠誠.21世紀的神經(jīng)外科學——微創(chuàng)神經(jīng)外科學［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（1）：1.

［3］ Justice J.Ophthalmic photography［M］.Boston：Little Brown and Company，1982：55.

［4］ Lopez－Saez MP，Ordoqui E，Tomero P，et al.Fluoresceininducednergic reactlon［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，1998，81（5）：428－430.