曾莉蓉，黃 飛，魏文斌

恩施自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部腎內(nèi)科(湖北 恩施 445000)

《巢氏諸病源候論》是我國現(xiàn)存最早的一部病因病機(jī)學(xué)專籍[1]，該書對腎系病證的描述主要見于《卷之五》、《卷之十四》及《卷之二十一》，其中對水腫、淋證、遺尿、隆閉及男性疾病的病因病機(jī)論述頗為詳盡。此外，該書對婦人、妊娠、產(chǎn)后及小兒的病機(jī)與腎臟病相關(guān)的病因病機(jī)也做了專門論述[2-3]，對指導(dǎo)臨床有現(xiàn)實意義，直到今天仍發(fā)揮重要作用。導(dǎo)致腎臟疾病發(fā)生的原因很多，諸如六淫、七情、飲食、勞役等[4]在一定條件下均可導(dǎo)致腎病的發(fā)生。在此，筆者對《巢氏諸病源候論》中腎系病中水腫、淋證、小便病候及消渴的病因病機(jī)作一淺析。

1 水腫病諸候

巢氏認(rèn)為：腎者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾與胃合，相為表里。胃為水谷之海，胃虛不能傳化水氣，使水氣滲液經(jīng)絡(luò)，浸漬腑臟。脾得水濕之氣，加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨(dú)歸于腎。三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也。腎有主持和調(diào)節(jié)人體津液代謝的作用，腎臟得病后，腎主持和調(diào)節(jié)人體津液代謝的功能喪失，發(fā)為水腫病；脾胃主土，土性克水，脾胃能制約水液的生成與分布；脾得水濕之病后，脾喪失制約水液的生成與代謝功能，而造成水腫病的生成；三焦為水液運(yùn)行的通路，如果道路不通，則水液溢于皮膚而發(fā)水腫病。由此看來，水腫病的發(fā)生與腎、脾胃、三焦關(guān)系密切。

巢氏描述水腫的癥狀：雙眼瞼浮腫，如剛睡覺起來的樣子；頸部動脈浮動；有時還會咳嗽；陰部寒冷，并用手按水腫的部位，腫處會隨手而起，如同里面裹了水一般；口苦舌干；不能平睡，平睡則心慌氣促，并咳嗽；小便黃且短少。

1.1水通身腫候水通身腫候中指出，此癥由脾腎俱虛而成。腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水，而使水液泛溢肌膚，流遍四肢，全身而腫；其癥狀可見：身體沉重，小便黃且短少，并用手按水腫的部位，腫處會隨手而起。

1.2風(fēng)水候風(fēng)水候中指出，此癥由脾腎氣虛而成。腎虛則汗出，汗出逢風(fēng)，風(fēng)氣內(nèi)入，還傷于腎；脾虛不能制水，水溢皮膚，且又與風(fēng)濕相搏，故名風(fēng)水；其癥狀是人身浮腫，如裹水之狀，頸部動脈浮動，有時還會咳嗽，按之后凹而不起，關(guān)節(jié)骨痛并且怕風(fēng)。陳曉溪等[5-6]在對該書進(jìn)行研究后提出風(fēng)水之病是由于脾腎氣虛，又外感風(fēng)邪所致。

1.3大腹水腫候水腫均由榮衛(wèi)阻滯不通，脾腎虧虛而致；大腹水腫候指出，由于因大病之后，或積虛勞損，令水氣不散，流溢腸外，三焦閉塞，不能運(yùn)行水液，而小便不通，水氣結(jié)聚于體內(nèi)，而成腹大而腫；并可見四肢細(xì)小、會陰部潮濕、手足逆冷、腰痛、咳嗽等癥狀。

1.4身面卒洪腫候身面卒洪腫候指出，此癥由脾腎虛弱而成；腎主持和調(diào)節(jié)人體津液代謝的功能喪失，脾胃主土，脾胃制約水液的生成與分布功能失常，水流溢于皮膚，使身體突然浮腫，兩大腿內(nèi)部寒冷，下肢浮腫。

此外，巢氏還對皮水候、石水候、水腫咳逆上氣候、水分候、毛水候等癥候的相關(guān)病因病機(jī)做了詳細(xì)描述。該書描述了如果出現(xiàn)以下五種水腫的癥狀則難以治療：(1)嘴唇發(fā)黑，病傷及肝臟；(2)鎖骨上窩是平的，病傷及心臟；(3)肚臍膨出，病傷及脾臟；(4)腳底腫平，病傷及腎臟；(5)背部腫平，病傷及肺臟。

《巢氏諸病源候論》文中未論及水腫候的治則處方用藥，而大多數(shù)論及是一些養(yǎng)生導(dǎo)引之法，如：端坐位，深呼吸，頻率慢，兩臂搖動，不息十二通。

2 淋病諸侯

淋證均由腎虛而膀胱熱所致。膀胱與腎為表里，都有主持和調(diào)節(jié)人體津液代謝的作用。水進(jìn)入小腸，行于膀胱，下行于尿道，排出則為小便也。腎氣通于尿道，尿道津液下流的通道。若飲食不節(jié)，喜怒不時，虛實不調(diào)，則腑臟不和，致腎虛而膀胱熱也。膀胱，津液之府，熱則津液內(nèi)溢而流于睪，水道不通，水不上不下，停積于胞，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀。小便頻數(shù)而且短澀，淋瀝不盡，滴瀝刺痛，小腹拘急，痛引腰腹稱之為淋。

2.1石淋候石淋，以小便排出砂石為主，可見小便頻數(shù)而且短澀，淋瀝不盡，滴瀝刺痛，小腹拘急，痛引腰腹癥候。病機(jī)為：腎主水，水結(jié)則化為石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。

2.2氣淋候氣淋，以小腹脹滿較為明顯，小便艱澀疼痛，尿有余瀝為主要癥候。是由于腎虛膀胱熱，氣脹而成。膀胱與腎為表里，膀胱熱，熱氣流入于胞，熱則生實,并使胞內(nèi)氣脹，則小腹?jié)M，腎虛不能制其小便，故成淋。

2.3膏淋候膏淋，以小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏為主，可見小便頻數(shù)而且短澀，淋瀝不盡，滴瀝刺痛，小腹拘急，痛引腰腹等癥候。此病是由于腎虛不能制于肥液，與小便一起排出而成。

2.4勞淋候勞淋，以小便淋瀝不已遇勞即發(fā)為主，可見小便頻數(shù)而且短澀，淋瀝不盡，滴瀝刺痛，小腹拘急，痛引腰腹的癥候。由于勞則傷腎氣，腎虛則生內(nèi)熱成淋。

2.5血淋候血淋，是溺血而痛為主，可見小便頻數(shù)而且短澀，淋瀝不盡，痛引腰腹癥候。心主血，血之行身，通遍經(jīng)絡(luò)，循環(huán)腑臟，熱甚則血行不循常道，溢滲入胞，而成血淋也。

對于淋證的治療，原書也未給出治法方藥，但給出一些養(yǎng)生導(dǎo)引之法。如：蹲踞，高一尺許，以兩手從外屈膝內(nèi)入，至足趺上，急手握足五趾，極力一通，令內(nèi)曲入，利腰髖，治淋。

3 小便病諸候

3.1遺尿候遺尿是由于膀胱虛冷，不能制約水液而成。膀胱為足太陽經(jīng)，腎為足少陰經(jīng)，二經(jīng)為表里二經(jīng)。腎主水，腎氣通于前后二陰。小便，水液所成。膀胱為津液之腑，足太陽虛冷，陽氣虛弱，不能制于水液，而遺尿。其脈象多樣：過寸口，入魚際，遺尿。肝脈微滑，遺尿。左手關(guān)上脈沉為陰，陰絕者，無肝脈也，苦遺尿。

有導(dǎo)引治療遺尿方法：蹲踞高一尺許，以兩手從外屈膝，至足趺上，急手握足五趾，極力一通，令內(nèi)曲入，利腰髖，治遺尿。

3.2尿床候尿床指的是因睡眠時，小便自行排出，是由于其先天陰氣偏盛，陽氣偏虛而致。膀胱腎氣虛冷，不能溫化水液，則小便多，或不能自行控制而遺尿。膀胱為足太陽經(jīng)，為腑，腎為足少陰經(jīng)，為臟，二者相合，主水液氣化。正常人的陰陽變化，當(dāng)白天轉(zhuǎn)為晚上時，陽氣漸盡，陰氣開始升，至夜半時，陰陽會合則安臥。小便為水液所生成，從膀胱入小胞中是為小便，夜時，陽氣伏，不能制約陰，陰氣獨(dú)盛，不能制約水液，于是在睡眠時小便自出。

此外，書還論述小便利多候、小便數(shù)候、小便不禁候、小便不通候、小便難候。小便利多是由于膀胱虛寒，不能溫其臟，而小便白而多。小便數(shù)是由于腎與膀胱俱虛，虛熱內(nèi)生，熱傷膀胱而成。小便不禁是由于腎氣虛，下焦受冷，不能溫制水液而成。其脈象：尺脈實，小腹牢痛，小便不禁。尺中虛，小便不禁。腎病小便不禁，脈當(dāng)沉滑，而反浮大，其色當(dāng)黑反黃，此土之克水，為逆，不治。小便不通與小便難是由于腎與膀胱俱有熱，熱入于胞，熱氣大盛，小便結(jié)澀，故小便不通。

在傷寒小便不通候與時氣小便不通候中均描述了的小便不通的主要病機(jī)：均由疾病痊愈過程中，津液虧損，小腸伏熱所致。熱病小便不通候則是由于膀胱有熱，流于小腸，熱盛則胃干，津液虧損，故小便不通。

4 消渴病諸侯

原文認(rèn)為消渴主癥是：欲飲水，小便多。其病因是由于年少時服用五石散等藥丸，積年累月，藥丸之性存于腎中，使得下焦虛熱；加之年老腎衰，氣血虧損，不能制約石藥的藥性，藥丸之熱性獨(dú)盛，導(dǎo)致腎中燥熱，而出現(xiàn)喝水多而小便不多的癥狀。渴病的變癥可見癰疽，為熱氣所致，熱氣留于經(jīng)絡(luò)，血?dú)廑杖?。其脈象是數(shù)大者生，細(xì)小浮者死；沉小者生，實牢大者死。死字是描述病情重。書中述及導(dǎo)引之法：人睡臥，勿張口，久成消渴，及失血色。

4.1渴利后發(fā)瘡候渴利的病人指飲水后，就有小便排出。病因：少時服用乳石，乳石熱盛，加之房室過度，令腎氣虧損，下焦虛熱內(nèi)生，熱則腎燥，燥則渴，腎氣虧虛，不能制約水液，故小便出。以治療后，渴利雖然好轉(zhuǎn)，但余熱未除，發(fā)于皮膚，皮膚先有風(fēng)濕，濕熱相搏，而后生瘡。

4.2 內(nèi)消候 內(nèi)消的病人，不口渴，只有小便過多，這是由于少年時服用五石散，積年累月，藥丸之性存于腎中，生內(nèi)熱所致；因此服用五石散的人，藥性歸于腎，腎得藥而實，實則水氣通利而出現(xiàn)小便利。小便多則津液傷，五臟失于濡養(yǎng)，臟氣衰而生各種疾病。當(dāng)腎氣強(qiáng)時，不固腎自保，而房室過度，致腎精虛損，石熱獨(dú)盛，而成消利，也就是不渴但小便多。

4.3強(qiáng)中候強(qiáng)中候的癥狀是指陰莖長時間興盛而不蔞軟，精液自行排出。這是由于少年時服用五石散，積年累月，藥丸之性存于腎中，下焦虧虛，少壯之時，血?dú)馍胸S，可以制約五石之熱，及至年老臟衰，血?dú)馓潛p，腎氣虧虛，不能制約精液，若精液虧損，則生諸病。

綜上所述，《巢氏諸病源候論》認(rèn)為水腫病，臟在腎與脾胃，與三焦關(guān)系密切，三者在功能受損時，水液代謝會出現(xiàn)混亂而發(fā)病。淋證則認(rèn)為是膀胱與腎，膀胱濕熱，則出現(xiàn)水液代謝失常，小便淋漓不盡。消渴則為腎中燥熱，燥熱灼腎中津液，則令口渴欲飲?？傊?，巢氏認(rèn)為腎臟病的主要臟在腎與脾胃，與三焦、膀胱密切相關(guān)。因此，該書對現(xiàn)代腎臟病從中醫(yī)角度來論述其病因病機(jī)作出了非常大的貢獻(xiàn)。

[1]巢元方.諸病源候論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社影印清周氏醫(yī)學(xué)叢書本，1955.

[2]巢元方.諸病源候論[M].日本東洋醫(yī)學(xué)叢書影印宋本，1955.

[3]南京中醫(yī)學(xué)院.諸病源候論校釋[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：10.

[4]戴京璋.實用中醫(yī)腎病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:121.

[5]王身菊.從風(fēng)論治慢性腎小球腎炎概況[J].河北中醫(yī)，2011,33(6)：939-942.

[6]陳曉溪，何學(xué)紅.從《諸病源候論》中探析腎小球腎炎的病理機(jī)制[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(6)：35-40.