姚建慧，施樂(lè)娟，陳向平

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（崇明）耳鼻咽喉科，上海202150）

鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤一例

姚建慧，施樂(lè)娟，陳向平

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（崇明）耳鼻咽喉科，上海202150）

NK/T細(xì)胞淋巴瘤；鼻型

NK/T細(xì)胞淋巴瘤（NK/T-cell lymphoma）是一種罕見(jiàn)的、特殊類型的結(jié)外原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤（NHL），其瘤細(xì)胞大部分來(lái)源于外周NK細(xì)胞，少部分來(lái)自NK樣T細(xì)胞，有特定的免疫表型和基因型，其與人類皰疹病毒（EBV）感染高度相關(guān)。按照原發(fā)部位分為鼻型和鼻外型，前者常以鼻腔和面部中線的病變?yōu)樘卣?，后者常以呼吸道、消化道及皮膚等部位病變?yōu)槭装l(fā)；既往也稱為致死性中線肉芽腫、壞死性肉芽腫、中線惡性網(wǎng)織細(xì)胞增生癥等，在REAL分類中被命名為血管中心性淋巴瘤[1]。本病在我國(guó)以及亞洲其他國(guó)家、南美洲地區(qū)有較高的發(fā)病率，而在西歐和北美地區(qū)則較少見(jiàn)。組織病理學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，形態(tài)多樣，表現(xiàn)為嗜血管性，伴有血管壞死和以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化染色表達(dá)NK相關(guān)抗原和T細(xì)胞分化抗原。本病具有高度的侵襲性，病程進(jìn)展快，早期臨床表現(xiàn)不典型，易對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥性，其生存期短，預(yù)后較差。本文總結(jié)分析1例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特征，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男，48歲，因雙側(cè)鼻塞、膿涕5年余，涕中帶血、發(fā)熱兩周于2010年4月12日入我院?；颊呷朐呵?年起有雙側(cè)鼻塞、流膿涕史，未就診，入院前半月起出現(xiàn)涕中帶血，伴發(fā)熱，體溫38℃左右，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診抗炎治療無(wú)效，鼻塞加重，轉(zhuǎn)來(lái)我院進(jìn)一步治療，做鼻竇CT檢查示鼻道內(nèi)軟組織密度影，遂擬“雙側(cè)鼻腔新生物惡性肉芽腫可能”收入住院準(zhǔn)備做活組織檢查。患者發(fā)病以來(lái)，精神及食欲欠佳，大小便正常，無(wú)明顯消瘦史。入院查體：兩側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)，約1 cm大小，鼻翼腫脹，鼻腔內(nèi)有新生物，黏膜糜爛，并且附著有較多膿性干痂。鼻內(nèi)鏡下檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻腔鼻底部及鼻中隔有大量肉芽樣組織，鼻中隔前1/2穿孔約2 cm×3 cm，穿孔周邊均為肉芽樣組織，鼻咽部黏膜光滑，硬腭正中見(jiàn)一約1 cm大小淺表潰瘍，無(wú)出血，余查體未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞2.3×109/L中性59.5%，抗鏈球菌溶血素O(ASO)、類風(fēng)濕因子(RF)、單鏈-DNA、雙鏈-DNA均陰性，全身淋巴結(jié)B超兩側(cè)頸部見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，最大13 mm×4 mm，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清，肝膽B(tài)超正常，胸片正常，鼻竇CT示篩竇及右側(cè)上頜竇炎癥，鼻道內(nèi)軟組織密度影，鼻咽部軟組織增厚。

患者入院后予靜滴抗生素、地塞米松10 mg×3 d，鼻塞緩解，硬腭處潰瘍消退，熱退，行鼻內(nèi)鏡下鼻腔新生物活檢，病理示NK/T細(xì)胞淋巴瘤，免疫組化檢查示CD3+、CD56+、LCA+；結(jié)合臨床表現(xiàn)，病理學(xué)檢查及免疫組化結(jié)果，診斷為鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤，遂轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)一步放化療。

2 討論

非霍奇金淋巴瘤根據(jù)腫瘤細(xì)胞來(lái)源的不同分為B細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞3種。鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤起源于NK細(xì)胞和T細(xì)胞，本病為結(jié)外原發(fā)鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤，大部分為NK細(xì)胞來(lái)源，極少部分為細(xì)胞毒T細(xì)胞,該病的發(fā)生與EBV感染密切相關(guān)[2]。Aozasa等[3]報(bào)道，接觸殺蟲(chóng)劑和有機(jī)溶劑也可能是本病的誘發(fā)因素。

本病發(fā)生年齡大多為成年人，兒童病例罕見(jiàn)，男女比例各組報(bào)告各有不同，但男性比例明顯高于女性，中位年齡為40～50歲；多數(shù)病例發(fā)生于鼻部和咽喉以上部位，占60%～90%，鼻外型發(fā)生較少[4]。

Stewart將本病臨床表現(xiàn)分為3期：（1）前驅(qū)期為一般鼻竇炎表現(xiàn)，間歇性鼻塞，伴水樣或血性分泌物。鼻中隔可出現(xiàn)肉芽腫性潰瘍，亦可有鼻內(nèi)干燥結(jié)痂，此期可持續(xù)4～6周。(2)活動(dòng)期鼻塞加重，有膿涕，常有臭味。全身狀況尚可，但納差，常有低熱。鼻黏膜腫脹、糜爛、潰瘍，呈肉芽狀，表面有灰白色壞死。多先累及下鼻甲和鼻中隔，隨后發(fā)展可發(fā)生鼻中隔穿孔或腭部穿孔，此期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。(3)終末期患者體質(zhì)衰弱、惡病質(zhì)，局部毀容。中線部位及其鄰近組織的黏膜、軟骨、骨質(zhì)可廣泛嚴(yán)重破壞，最后患者全身衰竭，出現(xiàn)高熱，肝脾腫大，肝功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血，終至死亡。根據(jù)癥狀，本病例應(yīng)屬于活動(dòng)期。

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的確診主要依靠臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)學(xué)特征及免疫表型檢查，影像學(xué)檢查可有破壞性的表現(xiàn)，但沒(méi)有特異性。在臨床上，呈快速發(fā)展的鼻腔、面中線破壞性病變，應(yīng)高度警惕本病的可能。臨床上該病例鼻腔局部伴有干痂、膿性分泌物和潰瘍糜爛等炎性表現(xiàn)；病理特點(diǎn)為血管中心性病變，腫瘤細(xì)胞在血管壁內(nèi)大量浸潤(rùn)并破壞血管壁，造成炎癥及壞死；腫瘤細(xì)胞形態(tài)大小不等，細(xì)胞核復(fù)雜多樣，背景表現(xiàn)為較多的反應(yīng)性炎癥細(xì)胞等表現(xiàn)，與炎癥反應(yīng)較難鑒別，常需多次活檢，避免誤診和漏診。

本例患者首先出現(xiàn)鼻部癥狀，為原發(fā)于鼻腔的NK/T細(xì)胞淋巴瘤，伴有硬腭處近中線的黏膜潰瘍，表現(xiàn)為鼻塞、膿涕，伴有涕中帶血及發(fā)熱，鼻竇CT提示鼻腔內(nèi)占位性病變，免疫組化示腫瘤細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)記物CD3、CD56均陽(yáng)性，符合鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤。

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)與以下疾病相鑒別：（1）Wegener肉芽腫：多認(rèn)為與自身免疫有關(guān)，病變累及鼻腔及鼻竇、口腔、咽、眼、耳等，還可發(fā)生在肺、腎及全身各部位，病理學(xué)特征為壞死性血管炎，可鑒別。（2）非特異性慢性潰瘍：為發(fā)生于口腔、硬腭部、咽部的慢性良性潰瘍，有局限性，無(wú)進(jìn)展性及破壞性，病理學(xué)表現(xiàn)為慢性炎性壞死肉芽腫組織，無(wú)異型淋巴細(xì)胞，免疫組化CD3、CD56為陰性。（3）原發(fā)于鼻腔的非霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞型和T細(xì)胞型：B細(xì)胞型淋巴瘤在西方國(guó)家較多見(jiàn)，鼻咽部為受累部位，鼻腔和面部中線破壞較少，T細(xì)胞型多為鼻腔受累和中線面部破壞，鑒別主要依據(jù)免疫表型。

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后較差，目前認(rèn)為以綜合治療為主，即采用聯(lián)合化療與放療相結(jié)合的治療方案?？纱髣┝窟B續(xù)性放射治療，總劑量通常為50～60 Gy，可取得較好療效；化療方案以CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）為主，使用2～6個(gè)周期（每3周為一個(gè)周期）；一般多在放射治療前或后進(jìn)行化療。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤的研究顯示，放療加含左門(mén)冬酰胺酶的化療及自體造血干細(xì)胞移植下超大劑量化療，可能是鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤新的治療選擇[5]。

[1]Harris NL,Jaffe ES,Stein H,et al.A revised European-America Classification of lymphoid neoplasms;A proposal from the international Lymphoma Study Group[J].Blood,1994,84(5)：1361-1392.

[2]Liu A,Nakatsuka S,Yang WI,et al.Expression of cell adehesion molecules and chemokine receptors angioinvasiveness in nasal NK/ T-cell lymphoma[J].Oncol Rep,2005,13(4)：613-620.

[3]Aozasa K,Takakuwa T,Hongyo T,et al.Nasal NK/T-cell lymphoma epidemiology and pathogenesis[J].Int J Hematol,2008,87(2)：110-117.

[4]Wing-yan Au，Dennis D.Weisenburger Tanin intragum tomechal et al Clinical differences between nasal and extranasal natural killer T-cell lymphoma a study of 136 cases from the international Peripheral T-cell Lymphoma a Project[J].Blood 2008,113(17)：3931-3937.

[5]韓冬梅,陳協(xié)群,白慶咸,等.結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型25例預(yù)后因素探討[J].中華腫瘤雜志,2006,28（2）：137.

R739

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1003—6350（2012）18—136—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.064

2012-02-29)

姚建慧（1975—），女，上海市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。