（*平度市人民醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)科，山東 平度 266700；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見病，多發(fā)病，其主要特征為肺功能緩慢減退及進(jìn)行性氣流受限，不完全可逆。隨著病程的延長，患者漸失去勞動能力，生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。COPD 急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD 的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性痰，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。有資料顯示，在ICU 的COPD患者病死率可達(dá)15%～24%，年齡>65 歲的患者的病死率高達(dá)30%[2]。因此，如何對急性加重期COPD 進(jìn)行有效的管理與監(jiān)測對臨床工作者來說都具有非常重要的意義。

目前，針對急性加重期COPD 的研究主要集中在呼吸機(jī)支持和新型藥物開發(fā)和應(yīng)用上。對急性加重期COPD 的檢測主要局限于一般生命體征的觀察，血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)的檢測和血?dú)夥治龅确矫?。主要是從整體宏觀水平來進(jìn)行，對組織細(xì)胞水平的氧代謝研究相對偏少；而緩解急性加重期COPD 癥狀的最終目標(biāo)是糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達(dá)到平衡。

機(jī)體氧代謝的檢測主要從整體水平，器官組織水平和分子細(xì)胞水平等三個水平來進(jìn)行。目前大多數(shù)的研究還局限于整體水平，但是近些年來對組織器官水平的氧代謝的檢測在實(shí)現(xiàn)臨床上可操作也取得了不少成果，對分子細(xì)胞水平氧代謝的研究主要是在理論上和實(shí)驗室研究上有了一定突破，要實(shí)現(xiàn)臨床直接動態(tài)檢測還有相當(dāng)?shù)木嚯x?，F(xiàn)將近年來這三個水平在急性加重期COPD 患者中檢測的應(yīng)用的進(jìn)展綜述如下。

1 整體監(jiān)測

整體水平的氧代謝檢測主要包括，一般臨床觀察、血壓（BP）、動脈及靜脈血?dú)庵笜?biāo)、動脈和混合靜脈血氧含量（CaO2和CvO2）、心輸出量（CO）、氧輸送（DO2）和耗氧量（VO2）、氧攝取率（O2ER）、動脈血乳酸含量、動靜脈二氧化碳和pH 值等。

1.1 一般臨床觀察 包括血壓、心率、呼吸等基本生命體征的監(jiān)測，這是一切監(jiān)測治療的基礎(chǔ)，但是對氧代謝的檢測缺乏特異性。

1.2 血?dú)夥治?血?dú)夥治鍪羌毙约又仄贑OPD 氧代謝檢測的常用和基本手段，具有操作方便、對患者影響小、結(jié)果準(zhǔn)確、提供參數(shù)結(jié)果較多等優(yōu)點(diǎn)。可以檢測動脈血pH 值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、堿剩余（BE）等。部分型號血?dú)馄赏瑫r檢測主要電解質(zhì)濃度，乳酸濃度等。臨床病因分析、治療經(jīng)過分析、結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果可以對急性加重期COPD 酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂做出正確的判斷[3]，因此臨床上所說的血?dú)夥治鼍桶薖H、PO2、PCO2的測定。血?dú)夥治鰴z查所獲各項參數(shù)對急性加重期COPD 的診斷、鑒別診斷與指導(dǎo)治療都是十分重要的，特別對機(jī)械通氣監(jiān)測、指導(dǎo)通氣參數(shù)的合理調(diào)節(jié)及指導(dǎo)撤機(jī)更是不可缺少的參數(shù)。

1.3 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）反映組織器官的攝取氧的狀態(tài)。當(dāng)全身氧輸送降低或者全身氧需求超過氧輸送時，SvO2降低，提示機(jī)體無氧代謝增加。但當(dāng)組織器官氧利用障礙或微血管分流增加時，可導(dǎo)致SvO2升高，盡管此時組織的氧需求量仍可能增加。

急性加重期COPD 的治療重點(diǎn)是要糾正組織細(xì)胞缺氧[4]。組織氧的運(yùn)輸和攝取利用還受到心輸出量（CO）、組織灌注情況、血紅蛋白含量、組織氧攝取率、組織氧耗量、組織需氧量、氧解離狀態(tài)、細(xì)胞氧利用率等諸多因素的影響[5]，以上影響因素的直接檢測，大部分未實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用。由于混合靜脈血氧飽和度（SvO2）是全身血管床的混合靜脈血飽和度的平均值，所以這一指標(biāo)則可在很大程度上反映出以上眾多因素共同作用的最終結(jié)果，即能夠反映全身組織的總體氧合情況。因此，SvO2監(jiān)測對于急性加重期COPD 監(jiān)護(hù)治療具有重要意義。國外自20 世紀(jì)80年代以來，SvO2監(jiān)測迅速發(fā)展，在美國ICU 已普遍應(yīng)用[6]。國內(nèi)自20 世紀(jì)90年代以來的SvO2 監(jiān)測亦有所發(fā)展，并取得了良好的臨床效果[7-8]。但標(biāo)準(zhǔn)混合靜脈血需通過漂浮導(dǎo)管抽取，持續(xù)SvO2監(jiān)測也需通過改良的漂浮導(dǎo)管（光纖肺動脈管）才能進(jìn)行，而漂浮導(dǎo)管及光纖肺動脈管需要放置到肺動脈，操作要求高，費(fèi)用昂貴，且感染、栓塞等并發(fā)癥，不能長時間留置。另外最近一些臨床研究結(jié)果表明漂浮導(dǎo)管對改善患者的預(yù)后無益[9-12]，漂浮導(dǎo)管在危重病中的應(yīng)用前途受到一定的挑戰(zhàn)，由于以上原因，漂浮導(dǎo)管在基層ICU 的廣泛應(yīng)用受到限制。

1.4 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）近年來國內(nèi)外的研究都表明，ScvO2與SvO2 有良好的相關(guān)性（r 為0.86至0.97）[13-15]，使在氧代謝檢測中，ScvO2代替SvO2 成為可能。Berrdge[16]及Adrogue 等[17]均報告兩者數(shù)值很接近（房室間隔缺損除外）。都本潔等[18]提出ScvO2和SvO2 之差<3%。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會2006 發(fā)表的的《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南》則提出ScvO2值比SvO2 值5%～15%，但它們所代表的趨勢是相同的，可以反映組織的灌注狀態(tài)[19]。以上資料表明，在進(jìn)行動態(tài)觀察時ScvO2完全可以代替SvO2，而中心靜脈管僅需放置于右心房。不但具有操作護(hù)理相對簡單，留置時間較長，對患者生命體征影響小等優(yōu)點(diǎn)，更可以用來輸液，測量中心靜脈壓?，F(xiàn)在已經(jīng)成為ICU 最基本的治療監(jiān)護(hù)手段之一。并根據(jù)[20]系統(tǒng)監(jiān)測135 例危重患者得到判斷ScvO2與預(yù)后的關(guān)系，提示ScvO2 的變化趨勢在判斷預(yù)后方面有重要意義。

1.5 氧攝取率（Oxygen Extraction Ratio，O2ER）檢測氧攝取率（Oxygen Extraction Ratio，O2ER）：是組織在毛細(xì)血管從動脈血中攝取氧的百分比?？捎霉剑篛2ER=VO2/DO2計算。正常值為22%～32%。氧攝取率改變的代償意義：DO2減少時，機(jī)體通過增加O2ER而維持VO2恒定，O2ER 最高可超過70%。氧供與氧耗雙向存在相關(guān)性，即：VO2對DO2 脫依賴現(xiàn)象和VO2對DO2依賴現(xiàn)象。

1.6 動脈血乳酸（ABL）對急性加重期COPD 患者來說，心肺功能下降，組織低灌注與缺氧長期存在，乳酸水平已經(jīng)升高，研究表明血乳酸的持續(xù)升高與急性生理和既往健康評分（APACHE）II 密切相關(guān)[26]，在危重患者，雖然低灌注和缺氧是“高乳酸血癥”的重要原因，但不是唯一原因，肝功能下降[27]、兒茶酚胺分泌增加[28]、堿中毒、腫瘤及一些藥物中毒均可引起乳酸含量增加。由此可見，血漿乳酸水平可受許多非循環(huán)因素的影響，單純的“高乳酸血癥”并不足以判斷外周灌注不足和缺氧。為進(jìn)一步辨明“高乳酸血癥”的原因，有作者提出同時檢測血乳酸和丙酮酸鹽[29]，有助于組織缺氧的判斷。血漿乳酸值較易測定，是COPD 患者的預(yù)后指標(biāo)之一，也可反映COPD 患乾對治療的反應(yīng)。

2 器官水平和局部氧代謝監(jiān)測

臨床上局部灌注的直接檢測還比較困難，大多數(shù)還是靠一些間接指標(biāo)來反映，傳統(tǒng)組織缺氧的全身實(shí)驗檢查對檢測局部缺氧既無特異性也無敏感性。目前需要尋找組織缺氧的局部指標(biāo)。局部性氧代謝監(jiān)測指標(biāo)包括胃黏膜內(nèi)pH（pHi）、組織氧電極，另外，核磁共振（NMR）、正電子發(fā)射斷層掃描、紅外線和近紅外線分光計對局部氧飽和度監(jiān)測均已使用。

2.1 胃腸黏膜內(nèi)酸度（pHi）監(jiān)測 當(dāng)機(jī)體整體監(jiān)測已經(jīng)出現(xiàn)明顯異常時提示循環(huán)障礙已波及全系統(tǒng)或全身的機(jī)能，臨床上希望能夠獲得更早的變化信號。實(shí)現(xiàn)對胃腸道等內(nèi)臟器官的組織氧合和酸度等方面的監(jiān)測可能比全身或系統(tǒng)監(jiān)測獲得更敏感的循環(huán)資料。理論上，直接測量胃腸道氧輸送-氧耗關(guān)系是評估其氧合情況最可靠的指標(biāo)，但技術(shù)上臨床幾乎無法做到。鑒于組織酸堿度與其氧合狀態(tài)有密切關(guān)系，因此用監(jiān)測黏膜組織pH（pHi）的方法替代直接氧合監(jiān)測在理論上應(yīng)是可行的，并且技術(shù)上能夠作到。近來研究顯示胃黏膜PCO2能更準(zhǔn)確反映胃腸道的缺血缺氧變化，胃黏膜PCO2與動脈血PaCO2 的差值（PCO2-PaCO2）是反映胃腸黏膜氧代謝更好的指標(biāo)[34-35]?？稍斐绅つ?nèi)pH 下降的DO2 的閾值在不同情況下會有所不同，因血流減少的閾值高于因血氧含量降低的閾值。換言之，血流量變化較血氧含量變化的影響大，由此進(jìn)一步說明黏膜內(nèi)酸度測量法在監(jiān)測流量變化上具有較特異的可靠性。目前，可供臨床使用的tonometer 有胃、十二指腸和乙狀結(jié)腸三種類型，對比研究顯示，后二者的敏感性均高于前者。有作者還研究了胃黏膜酸中毒和撤機(jī)成敗之間有一定關(guān)系。pHi 和PgCO2 可作為預(yù)測是否能撤機(jī)的較好指標(biāo)。

2.2 核磁共振和正電子發(fā)射斷層掃描可直接測定細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺者苷、無機(jī)磷和氫離濃度，可評價各個器官的局部代謝情況[36]。

2.3 近紅外光譜分析 近紅外光譜分析（Near-infraredspectroscopy，NIRS）可以監(jiān)測局部的DO2和SaO2[37-38]。在復(fù)蘇過程中消化道黏膜缺血缺氧難以恢復(fù)時，NIRS 可能有助于評估局部的氧代謝障礙[40]。

2.4 舌下二氧化碳圖法測定組織PCO（2PtCO2）因其無創(chuàng)，應(yīng)用簡單且與胃張力計獲得數(shù)據(jù)具有密切相關(guān)性而引起人們關(guān)注。隨著這些技術(shù)的不斷完善和推廣，在COPD 氧代謝檢測也會有一定應(yīng)用。

3 生化方法檢測

用生化方法可在分子水平（ATP 減少，NADH+增多，細(xì)胞色素aa3 減少）測定組織缺氧的生化過程，目前這些只可在實(shí)驗室測定（如核磁共振，分光鏡檢查），其中沒有一種可在床旁應(yīng)用。越來越多的研究表明氧代謝參數(shù)是預(yù)測患者預(yù)后較為可靠的指標(biāo)[41]。急性加重期COPD 患者病理性氧供依賴形成，動脈血乳酸增加，則死亡率也增加，所以將氧輸送維持在正常水平以上以糾正氧負(fù)平衡可以大大降低危重患者的死亡率。目前臨床上尚缺乏實(shí)用的直接評價組織氧合的方法，現(xiàn)在的一些參數(shù)可以間接監(jiān)測危重患者的氧代謝情況，預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度，估計預(yù)后，指導(dǎo)治療。隨著監(jiān)測技術(shù)的不斷完善和床旁可用的監(jiān)測局部血流、氧合、代謝的技術(shù)的進(jìn)步以及對組織缺氧的病理生理的更進(jìn)一步理解，氧代謝有望實(shí)施無創(chuàng)、實(shí)時、連續(xù)、更可靠的監(jiān)測，有助于危重COPD 患者的救治。

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