鄭霞，姜曉梅

（濰坊市中醫(yī)院急救中心,山東 濰坊 261041）

急診冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)全程介入護(hù)理60例體會(huì)

鄭霞，姜曉梅

（濰坊市中醫(yī)院急救中心,山東 濰坊 261041）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病/治療；介入治療；支架置入；護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)[1]已成為再灌注搶救治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的重要方法。它可以更早、更完全的開(kāi)通梗死相關(guān)血管，使梗死心肌得到再灌注，減少壞死心肌細(xì)胞數(shù)量，保持心室功能，使患者癥狀盡快緩解，穩(wěn)定病情，改善預(yù)后。AHA/ACC指南要求患者到達(dá)急診室90 min內(nèi)開(kāi)展球囊擴(kuò)張,PCI才能獲益更大。PCI術(shù)的成功與否以及效果如何，不僅與醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，還與護(hù)理人員全程及時(shí)的護(hù)理有關(guān)，要形成AMI患者綠色通道規(guī)范化護(hù)理路徑,需要急診室、心臟科導(dǎo)管室、監(jiān)護(hù)室、普通病房護(hù)士共同參與,共同協(xié)作。為了探討出一套與急診PCI相適應(yīng)的圍手術(shù)期護(hù)理方法，對(duì)60例AMI患者行急診PCI術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 AMI患者60例，男42例，女18例，年齡42～79歲，冠心病史10～30年。冠狀動(dòng)脈狹窄程度，30例為前降支，18例為前降支+后降支，12例為左主干病變。60例患者均成功完成PCI治療，血管開(kāi)通率為100%，其中1次性植入1個(gè)支架35例，2個(gè)支架12例，3個(gè)支架13例。術(shù)后并發(fā)穿刺部位出血者3例，拔管迷走神經(jīng)反射者2例，下肢深靜脈血栓者1例，經(jīng)治療護(hù)理后，術(shù)后7～12 d出院。

1.2 方法 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)是在局麻下，經(jīng)皮左（右）股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影后，將球囊沿導(dǎo)絲送至冠狀動(dòng)脈病變處，擴(kuò)張球囊,機(jī)械性擠壓病變,打開(kāi)血管，撤出球囊,選擇合適冠脈支架,同樣方法沿導(dǎo)絲送至病變部位,加壓釋放支架,撤出輸送球囊，造影確定植入成功后,拔出導(dǎo)絲和指引導(dǎo)管，支架永久地嵌入患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入后可保持血管再通暢，還能有效降低后期的再狹窄率。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者發(fā)病急，病情重，疼痛劇烈不緩解，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)尤其對(duì)PCI缺乏認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生恐懼，應(yīng)向患者和家屬作必要的解釋，簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)操作過(guò)程如不需開(kāi)胸，一般從橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺后進(jìn)行操作，穿刺處切口很小，穿刺時(shí)局部用麻醉藥。因此不會(huì)感到疼痛等，以及患者在手術(shù)中需要配合醫(yī)生的各方面事項(xiàng)和具體作法。對(duì)患者及家屬提出的各種問(wèn)題要有針對(duì)性耐心回答，避免因高度焦慮、緊張、極端不安情緒造成的心理障礙，導(dǎo)致機(jī)體整體調(diào)節(jié)功能減弱和抗病能力下降，給手術(shù)造成困難。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 指南要求患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間在90 min以內(nèi)完成，護(hù)士必須爭(zhēng)分奪秒做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。1）立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈通道；做好血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心電圖等檢查；各種搶救藥物、儀器、介入器材應(yīng)處于完好、充足、備用狀態(tài)。2）充分掌握患者術(shù)前基本情況，最大限度防止術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血過(guò)多、嚴(yán)重心律失常、造影劑腎病等并發(fā)癥的發(fā)生；指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練等。3）嚼服拜阿斯匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，充分抗血小板，防止支架內(nèi)血栓形成；常規(guī)碘過(guò)敏試驗(yàn)及雙側(cè)腹股溝與會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 心電示波的監(jiān)測(cè) 前壁心肌梗死易合并室性心律失常，下壁心肌梗死易合并緩慢型心律失常，而醫(yī)生術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲的操作可能引起冠脈開(kāi)口嵌頓，造成壓力下降，誘發(fā)室性心律失常.如室早、短陣室速，甚至室顫。在PCI術(shù)中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心電示波的變化，注意識(shí)別惡性心律失常。并積極配合處理。常規(guī)做好如下準(zhǔn)備:1)除顫器、臨時(shí)起搏器處于備用狀態(tài)。2)阿托品0.5 mg、利多卡因50 mg、多巴胺10 mg抽入注射器備用。

2.3.2 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 急性心肌梗死發(fā)作時(shí)，廣泛的室壁缺血和壞死可造成節(jié)段性室壁收縮和舒張障礙，部分患者還會(huì)出現(xiàn)頻繁嘔吐和疼痛、出汗等，此外，心律失常和右室梗死也是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的常見(jiàn)原因。術(shù)中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，及早識(shí)別并配合處理嚴(yán)重低血壓狀態(tài)，急性左心衰等情況，以維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.3.3 肝素的應(yīng)用 PCI術(shù)中患者處于全身肝素化狀態(tài),準(zhǔn)確記錄肝素的用藥時(shí)間，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血傾向。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 1）患者術(shù)后送入CCU病房，立即給予平臥位，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，24 h監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征。注意有無(wú)出血傾向，尤其是消化道潰瘍出血；如有神志障礙與腦占位體征，提示顱內(nèi)出血的可能；血壓下降是內(nèi)出血的征兆。嚴(yán)密觀察有無(wú)頻發(fā)早搏、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，有無(wú)T波及ST段等改變。注意觀察穿刺部位敷料滲血滲液情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，穿刺肢體皮膚顏色、溫度，有無(wú)血腫形成等，防止出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤。2）護(hù)士應(yīng)協(xié)助其進(jìn)食清淡易消化食物、忌牛奶豆?jié){等。由于術(shù)中應(yīng)用造影劑，會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，以及滲透性利尿，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水或靜脈補(bǔ)液，以促進(jìn)造影劑盡快排出體外。觀察尿量，4 h內(nèi)小便量達(dá)到800 ml，注意造影劑腎病及低血壓的發(fā)生。定時(shí)做腰部及術(shù)側(cè)下肢處按摩，以減少長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的腰部酸痛等。對(duì)排尿困難者給與導(dǎo)尿。3）經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺無(wú)需絕對(duì)臥床，經(jīng)股動(dòng)脈需絕對(duì)臥床24 h～48 h。急性心肌梗死患者經(jīng)急診PCI后，雖然解除了冠狀動(dòng)脈的閉塞，恢復(fù)了心肌的血流灌注，但心肌已發(fā)生部分壞死，心臟泵血功能受影響，所以患者術(shù)后早期注意休息，減輕心臟負(fù)荷，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)調(diào)控活動(dòng)計(jì)劃。

2.4.2 術(shù)后藥物應(yīng)用 PCI后需要抗凝、抗栓處理：口服阿司匹林100 mg/d；給予低分子肝素4000 u/12 h腹壁皮下注射7 d；口服氯毗格雷75 mg／d，連續(xù)9個(gè)月～1年；以及β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類等藥物合理正確應(yīng)用。

3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1 動(dòng)脈穿刺處出血的預(yù)防和護(hù)理 定時(shí)查看股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)是否滲血、血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。支架術(shù)后4～6 h，測(cè)定激活凝血時(shí)間（ACT），如ACT＜150 s，即可拔除動(dòng)脈內(nèi)鞘管。拔管后用食指和中指壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上20～30 min，按壓力度不宜過(guò)大，以觸摸到足背動(dòng)脈的搏動(dòng)為準(zhǔn)，用彈力繃帶加壓固定12 h，再用1 kg砂袋壓迫6～8 h。手術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)12～24 h，術(shù)后24～48 h可在床上活動(dòng)，48 h后，可下床活動(dòng)。穿刺處如有局部血腫，標(biāo)出其范圍以便觀察是否繼續(xù)增大，去掉加壓包扎后觸摸局部有無(wú)血腫和聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。血壓過(guò)高更易引起穿刺處出血，因此需控制血壓，避免血壓過(guò)高。

3.2 拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)的觀察與護(hù)理 拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)可能出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射，準(zhǔn)備好阿托品及多巴胺等藥物，立即給予對(duì)癥處理。在拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)我們要做好以下措施：嚴(yán)禁兩側(cè)股動(dòng)脈切口同時(shí)拔管、按壓的力度已能觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)；拔管前切口皮下注射利多卡因50 mg～100 mg，防止因切口疼痛、情緒緊張發(fā)生迷走神經(jīng)反射。

3.3 支架內(nèi)血栓形成及其處理 是冠脈介入性治療術(shù)后一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與多種因素有關(guān)，如支架與血管壁貼合不完全、支架表面與涂層物質(zhì)的特性、患者的高凝狀態(tài)、不穩(wěn)定性斑塊、病變長(zhǎng)等因素，同時(shí)與血小板的活性密切相關(guān)，形成富含血小板的血栓，發(fā)生后不及時(shí)處理可能發(fā)生不良后果。鹽酸替羅非班為一種新型可逆性非肽類血小板GP IIb/ IIIa血小板膜蛋白受體拮抗劑，是目前作用最快，選擇性最高的血小板抑制劑，它可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原和血小板GP IIb/IIIa受體的結(jié)合，可劑量依賴性地抑制體外血小板聚集、延長(zhǎng)出血時(shí)間、抑制血栓形成，對(duì)ADP和膠原誘導(dǎo)的血小板聚集有抑制作用，停止輸注后30～90 min內(nèi)血小板止血功能恢復(fù)正常，這表明鹽酸替羅非班對(duì)血小板無(wú)直接的長(zhǎng)期作用，所以安全性高，嚴(yán)重的出血并發(fā)癥少。近年來(lái)我們聯(lián)合應(yīng)用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（鹽酸替羅非班）治療，取得良好的治療效果。根據(jù)患者體重計(jì)算靜脈推注劑量和滴注速率。臨床中的患者除有禁忌證外，起始30 min滴注速率為0.4 μg/（kg·min），起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1μg/（kg·min）的速率維持滴注。在驗(yàn)證療效的研究中，一般至少持續(xù)48 h。

3.4 低血壓的預(yù)防和護(hù)理 急診PCI術(shù)后低血壓發(fā)生率較高，這可能與術(shù)中使用造影劑為高滲液體，滲透性利尿，血容量不足，加上手術(shù)進(jìn)飲少以及補(bǔ)液不充分有關(guān)，急診AMI更易出現(xiàn)再灌注心律失常及心肌再灌注損傷、病變血管無(wú)復(fù)流或慢血流。對(duì)于急診PCI患者,應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，充分考慮術(shù)后并發(fā)癥的可能大小，并盡早采取有效的預(yù)防措施，對(duì)減少急診PCI術(shù)后低血壓的發(fā)生至關(guān)重要,如對(duì)于痛疼劇烈患者，適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛;消化道癥狀明顯者囑患者適量半流食,靜脈補(bǔ)足血容量；術(shù)前血壓偏低患者予適當(dāng)?shù)販p少或停用擴(kuò)血管類藥,以減少低血壓的發(fā)生。應(yīng)對(duì)照基礎(chǔ)血壓及脈壓，綜合分析，準(zhǔn)確判斷早期低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，當(dāng)血壓降低或出現(xiàn)頭昏、心慌、出汗等血容量不足時(shí)應(yīng)加大補(bǔ)液量。血管活性藥物從小劑量開(kāi)始，24 h保持兩條靜脈通路，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心升壓藥。應(yīng)注意有無(wú)冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔、腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血等情況。

3.5 消化道出血的預(yù)防和護(hù)理 急性心肌梗死容易誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，再加上強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療，消化道出血為較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，應(yīng)預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑。出現(xiàn)消化道出血時(shí)應(yīng)禁食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及出凝血時(shí)間，補(bǔ)充血容量，根據(jù)情況停用1～2種抗凝藥物。

3.6 下肢深靜脈血栓（DVT)形成的預(yù)防及處理[2]預(yù)防措施：臥床期間加強(qiáng)肢體按摩，保持大便通暢，避免便秘造成腹壓升高，影響下肢靜脈血液回流。彈力繃帶加壓期間，嚴(yán)密觀察趾端皮膚顏色、溫度，加壓12 h后若無(wú)局部出血及時(shí)松解繃帶。處理：患者抬高20°～30°，有利于靜脈回流，每日定時(shí)測(cè)量患肢周徑（以髕骨正中為中線，測(cè)膝上15 cm、膝下15 cm），與健側(cè)比較。50%硫酸鎂濕敷?？鼓委煟耗蚣っ溉芩ㄖ委煟Ｈ芩ㄖ委熓寡獫{凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間維持在正常值的2.0～3.0倍。

3.7 惡性心律失常的監(jiān)護(hù) 24 h心電監(jiān)護(hù)，除顫器及搶救藥物備齊，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.8 造影劑毒性反應(yīng)及其預(yù)防 腎?。≧adio contrast-Induced nephropathy RCIN）是指使用放射性造影劑后引起的急性腎功能損害，造影劑腎毒性發(fā)生的危險(xiǎn)因素目前比較公認(rèn)的有：年齡＞55歲、原有腎臟損害、心衰、糖尿病、糖尿病腎病伴有功能不全等，因此術(shù)前后48 h停用雙胍類藥物，造影劑腎病系碘造影劑引起的急性腎毒性反應(yīng)，輕者僅出現(xiàn)暫時(shí)性腎功能損傷，重者表現(xiàn)為少尿型急性腎功能衰竭。

3.9 出院指導(dǎo) 囑患者改變不良生活習(xí)慣，低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持服藥，定期門診復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂等，股動(dòng)脈穿刺者一月內(nèi)禁止腹壓增高的因素，并注意防治支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。

4 討論

目前一致認(rèn)為，急性心肌梗死（AMI）發(fā)病12 h以內(nèi)或雖發(fā)病超過(guò)12 h但仍有胸痛及心電圖S-T段抬高者，均可采用直接PCI，對(duì)發(fā)病時(shí)間已超過(guò)3 h者更為適宜；急性AMI并發(fā)心源性休克患者應(yīng)直接PCI治療；適合再灌注治療但對(duì)溶栓禁忌證者也應(yīng)行PCI，急性AMI除心源性休克只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI，非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變待恢復(fù)期擇期行PCI。所以PCI在現(xiàn)代AMI治療中顯示了越來(lái)越重要的作用，并從根本上改變了急性心肌梗死的治療理念，改善了臨床進(jìn)程。急診護(hù)士面對(duì)的挑戰(zhàn)是AMI患者和一般胸痛患者的鑒別,急診護(hù)士必須快速并正確地完成對(duì)患者的評(píng)估,并且在早期對(duì)AMI高危人群提供標(biāo)準(zhǔn)化、程序化照護(hù),減少延誤,使患者病情緩解。所以,急救護(hù)理路徑的護(hù)理人員都需要接受專業(yè)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)。全程介入護(hù)理在對(duì)AMI患者進(jìn)行急診PCI的治療中起著重要作用。應(yīng)掌握手術(shù)相關(guān)的基本理論知識(shí)，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),積極配合急診介入手術(shù),并在術(shù)后予以科學(xué)合理的護(hù)理措施。熟悉危重患者急救工作流程，識(shí)別心律失常和準(zhǔn)確處理嚴(yán)重心臟危象；能熟悉危重患者監(jiān)護(hù)技能，能迅速評(píng)估病情,并具有應(yīng)激處理能力；能采取有效的護(hù)理措施,準(zhǔn)確而敏捷地運(yùn)用各項(xiàng)護(hù)理技術(shù),維持呼吸循環(huán)功能；能熟練掌握搶救藥物名稱、劑量、濃度換算及用法,以保證準(zhǔn)確給藥。同時(shí)，?？谱o(hù)士應(yīng)具有強(qiáng)烈的責(zé)任心，術(shù)前要充分做好患者的心理護(hù)理，最快的速度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)患者的心理護(hù)理和生活護(hù)理，密切觀察患者生命體征的變化，以最大限度的減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?？傊瑖中g(shù)期極其重要，要求護(hù)理人員具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)及訓(xùn)練有素的搶救技能，以保證急診PCI患者成功順利康復(fù)。

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2012-02-25