(河源市人民醫(yī)院五官科,廣東 河源 517000)

口底癌手術(shù)破壞性大，手術(shù)范圍廣泛，術(shù)后可產(chǎn)生語言不清、流涎、進(jìn)食困難、感覺麻木和影響容貌等。因此做好術(shù)前術(shù)后的護(hù)理對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用[1]。我院2009年1月至2011年7月進(jìn)行口底癌手術(shù)15 例，經(jīng)術(shù)前術(shù)后精心護(hù)理，取得良好的臨床結(jié)果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

口底癌15 例，其中男性12 例，女性3 例，平均年53.7 歲。均行局部病灶擴(kuò)大切除并頜頸聯(lián)合根治術(shù)，同期行復(fù)合組織瓣修復(fù)組織缺損。術(shù)后入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)7～10 d。其中皮瓣完全壞死1 例，部分壞死2例，患者均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 口底癌手術(shù)導(dǎo)致面容改變，給患者帶來一系列心理問題:1)主要有恐懼、焦慮，擔(dān)心手術(shù)失敗、術(shù)后外形欠佳、功能恢復(fù)不良及疼痛等。2)希望了解治療護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。3)產(chǎn)生自卑感，渴望得到同情和關(guān)心。針對(duì)這些心理問題，我們適時(shí)與患者進(jìn)行溝通，采取如下的護(hù)理措施：1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者焦慮的原因及程度。2）向患者解釋手術(shù)的必要性及手術(shù)的安全性，通過介紹成功案例，使患者消除顧慮。3）鼓勵(lì)患者提出有關(guān)手術(shù)方面的問題并耐心細(xì)致解答，增加患者的信心及安全感，并幫助他們建立有利于治療與康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，做好家屬工作，共同配合給予心理支持。

2.1.2 一般護(hù)理 1）術(shù)后有一段時(shí)間語言功能受到影響，必須取得患者合作，指導(dǎo)其用紙和筆交流。文盲患者教會(huì)其表達(dá)各種需要的手勢(shì)，如拇指表示大便，小指表示小便，食指表示饑餓，中指表示疼痛等。2）注意觀察口腔黏膜有無炎癥或破損，如有異常待治愈后方可手術(shù)。每日常規(guī)給予1%～3%雙氧水或1：5000 洗必泰含漱液漱口。

2.1.3 術(shù)前各種準(zhǔn)備 如術(shù)區(qū)備皮、備血，各種化驗(yàn)、攝X 線片、心電圖，術(shù)晨置胃管等。

2.1.4 準(zhǔn)備全麻用物 如吸痰器、氧氣、心電監(jiān)測(cè)、急救藥品、搶救物品。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后監(jiān)護(hù) 全麻未清醒前專人護(hù)理，在麻醉恢復(fù)期除常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏和呼吸頻率外，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2，直至患者完全清醒[1]。觀察患者的面色、意識(shí)、生命體征及出入量，設(shè)立特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情及時(shí)記錄。

2.2.2 皮瓣護(hù)理 皮瓣成活與否是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，除與醫(yī)生的操作技術(shù)和患者自身?xiàng)l件有關(guān)外，護(hù)理也是至關(guān)重要的。頸部適當(dāng)制動(dòng)，避免皮瓣受壓，以免回流障礙影響傷口愈合。應(yīng)用擴(kuò)張血管及抗凝藥物，改善微循環(huán)及防止血栓形成密切觀察皮瓣的色澤、皮溫、彈性，按壓皮瓣血供能夠迅速恢復(fù)[2]。術(shù)后72 h 是游離皮瓣最易發(fā)生血管危象的時(shí)期，因而術(shù)后的前3 d 應(yīng)密切觀察皮瓣的血供及靜脈回流情況。術(shù)后24 h 內(nèi)每0.5 h 觀察1 次；24 h 后每1 h觀察1 次；72 h 后每3～5 h 觀察1 次，持續(xù)5 d。主要觀察指標(biāo)是：顏色、皮溫、皮紋、質(zhì)地及采用血管充盈實(shí)驗(yàn)。正常皮瓣顏色呈淡粉色或淡白色，皮紋清晰或輕度腫脹，彈性好，毛細(xì)血管充盈度好[3]。如皮瓣顏色變紫，腫脹明顯則表明靜脈淤血；如皮瓣顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白，皮紋增多，腫脹不明顯，示動(dòng)脈供血不足，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

2.2.3 口腔護(hù)理 術(shù)后由于口腔的自潔能力受到影響，加上傷口腫脹，分泌物堆積，容易感染，影響愈合，因此術(shù)后須做好口腔護(hù)理。為防止擦洗時(shí)損傷創(chuàng)面黏膜，一般采取口腔沖洗每日3 次，沖洗時(shí)，暫取半臥位，用20 ml 注射器，接自制的鈍、彎12 號(hào)針頭，抽取生理鹽水給予適當(dāng)壓力沖洗口腔每個(gè)部位，沖洗時(shí)應(yīng)注意針頭與口腔黏膜距離不可太近，以防刺傷黏膜，一般距離2～3 此同時(shí)cm 為宜，并由另一護(hù)士用吸痰器由嘴角吸出，直至沖凈為止。

2.2.4 傷口局部護(hù)理 保持傷口清潔，及時(shí)清洗分泌物或滲液滲血并更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作防止傷口感染。

2.2.5 負(fù)壓引流管的護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)面大，加之皮瓣移植后不主張用止血藥，反而要用血管擴(kuò)張藥物，術(shù)后滲血滲液多，術(shù)后保持負(fù)壓引流通暢十分重要。良好的引流不但能防止皮瓣下積血積液引發(fā)感染，而且能有效預(yù)防血管危象的發(fā)生。采用負(fù)壓引流．每天更換引流瓶，觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量。術(shù)后引流量少于20～30 mL/24 h 去除負(fù)壓引流。

2.2.6 鼻飼管護(hù)理 術(shù)后當(dāng)日禁食，第2 天即給予鼻飼流質(zhì)，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素，易消化的流質(zhì)飲食，一般約5～7 d。進(jìn)食前先鼻飼溫開水，患者無特殊不適，再注入鼻飼液，第1 天不能過快，量不能過多，如無不適，逐漸增加鼻飼量。

2.2.7 氣管切開護(hù)理 由于口腔癌根治同期行各種組織瓣修復(fù)的手術(shù)涉及范圍廣，創(chuàng)傷大，可引起口咽部、口底組織腫脹，加上局部疼痛使患者不敢咳嗽或咳嗽無力，致使分泌物不易排出；氣管切開后插管刺激又使患者呼吸道分泌物增多[4]；另外術(shù)后要求患者平臥頭部制動(dòng)，使之處于不利排痰的體位。對(duì)于行預(yù)防性氣管切開的患者，采用負(fù)壓吸引器及時(shí)清理患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。對(duì)痰液黏稠者，給予慶大霉素8 萬u、a-糜蛋白酶5 mg、地塞米松5 mg、生理鹽水20 mL 噴喉，每天2 次。套管口用一層無菌生理鹽水濕紗布覆蓋，污染后及時(shí)更換。每天清洗消毒內(nèi)套管。

2.2.8 基礎(chǔ)護(hù)理 由于術(shù)后患者一段時(shí)間頭部制動(dòng)，加上切口引起的疼痛，患者非常痛苦，因此應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，將患者的不適降低到最低程度，如：勤換衣，幫助患者活動(dòng)四肢，應(yīng)用軟薄枕兩個(gè)，分別放入肩、臀下，1 h 更換1 次，或用手伸到背、臀下輕輕托起，減少受壓，使患者感到舒適。

3 討論

口底癌手術(shù)破壞性大，手術(shù)范圍廣泛，常需行上頜骨或下頜骨切除術(shù)，術(shù)后可產(chǎn)生語言不清、流涎、進(jìn)食困難、感覺麻木和影響容貌等。因此做好圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。本文通過成功護(hù)理15 例口底癌患者總結(jié)出護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備,做好心理護(hù)理,術(shù)后重視口腔、呼吸道、移植皮瓣、飲食的護(hù)理，并觀察效果，加強(qiáng)出院指導(dǎo)。

手術(shù)的成功與否，與皮瓣的存活密切相關(guān)。術(shù)前進(jìn)行衛(wèi)生宣教，向患者介紹手術(shù)方案、手術(shù)方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及注意事項(xiàng)。嚴(yán)格保護(hù)供區(qū)血管，禁忌一切損傷性治療。術(shù)后除應(yīng)做好口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理外，重點(diǎn)在于加強(qiáng)皮瓣護(hù)理，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，確保創(chuàng)口負(fù)壓引流通暢。防止皮瓣區(qū)受壓和預(yù)防皮瓣感染是確保皮瓣成活的關(guān)鍵。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：120.

[2]郭宏梅，胡曉宏.應(yīng)用游離腓骨肌瓣修復(fù)頜骨缺損的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（9）:700.

[3]朱盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：194-198.

[4]吳達(dá)玲.口底癌患者圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理[J].西南軍醫(yī),2008,16(5):88-89.