鄧麗 劉春梅 紀(jì)慧茹

（中國(guó)武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院骨科，北京100039）

肩關(guān)節(jié)是全身最容易發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)，脫位后往往造成肩關(guān)節(jié)盂唇損傷，由于盂唇血運(yùn)較差，往往難以自愈。常規(guī)手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷較大，術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化、活動(dòng)受限、骨化性肌炎等并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)盂唇能達(dá)到創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能早期活動(dòng)，術(shù)后不發(fā)生關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2006年10月～2012年4月行肩關(guān)節(jié)盂唇損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合術(shù)26例（男16，女10），年齡17～52歲，平均35.5歲。其中肩關(guān)節(jié)SLAP 16例，Bankart10例，合并肩袖4例，住院天數(shù)6～10d，平均8.2d。

1.2 方法 本組均在全麻下行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。術(shù)式為縫合錨雙懸吊縫合術(shù)。術(shù)畢給予肩關(guān)節(jié)局部均勻加壓包扎，貼胸固定患肢。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始功能鍛煉。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，所有病例術(shù)后均獲滿(mǎn)意療效，隨訪6～33個(gè)月，患者均恢復(fù)正常工作生活。

1.3 結(jié)果 26例術(shù)后均獲得隨訪，最長(zhǎng)隨訪33個(gè)月，最短6個(gè)月，平均12個(gè)月。采用UCLA（加州大學(xué)洛杉磯分校）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］，該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能、主動(dòng)向前上舉的角度、肌力及患者的主觀滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)分，最高分為35分，優(yōu)34～35分，良28～33分，中21～27分，差≤20分。患者術(shù)前平均評(píng)分為（15.4±4.5）分，術(shù)后最近一次隨訪時(shí)為（31.7±1.7）分。優(yōu)19肩，良5肩，中1肩，差1肩，優(yōu)良率為92.31%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 飲食護(hù)理 給予高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食，避免因術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良而引起的傷口延遲愈合，以及便秘等術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，常規(guī)備皮，術(shù)前24h清潔、消毒肩關(guān)節(jié)周?chē)つw，術(shù)前12h禁食，6h禁水，灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 給予全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，去枕平臥及禁食6h，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，嚴(yán)密觀察患肢的末梢血運(yùn)、皮溫、顏色、感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)情況，警惕血管神經(jīng)損傷的可能，患肢用腕頸帶懸吊，肘與胸之間墊一枕墊，使肩關(guān)節(jié)保持貼胸位固定，腋窩墊棉墊，注意腋窩皮膚切勿磨損［1］。術(shù)后24h內(nèi)肩關(guān)節(jié)周?chē)螅兄跍p少疼痛、出血及減輕腫脹。

2.2.2 疼痛護(hù)理 手術(shù)當(dāng)天給予口服止痛藥，必要時(shí)可用止痛針或鎮(zhèn)痛泵，使患者處于無(wú)痛狀態(tài)下，能及早進(jìn)行功能鍛煉。若部分患者仍不能解除疼痛，則可能與患者心理暗示有關(guān)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生給予解釋與安慰，消除緊張情緒，做好心理護(hù)理，從而解除疼痛。

2.2.3 皮膚護(hù)理 部分對(duì)碘酒過(guò)敏的患者，其術(shù)區(qū)在術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)紅腫熱痛，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)水皰，可適當(dāng)應(yīng)用爐甘石洗劑或請(qǐng)皮膚專(zhuān)科指導(dǎo)用藥，防止皮膚破潰，增加感染機(jī)率［2］。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1 手術(shù)當(dāng)天麻醉恢復(fù)后 協(xié)助患者起床，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)，100次/d，3min/次。其目的是促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，減輕腫脹，活動(dòng)關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)保持貼胸位固定。固定期間應(yīng)加強(qiáng)手指和腕的活動(dòng)，避免發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和廢用性肌肉萎縮，經(jīng)常做上臂、前臂、肩關(guān)節(jié)肌群的收縮運(yùn)動(dòng)，為去掉固定后進(jìn)一步功能鍛煉打下基礎(chǔ)。

2.3.2 術(shù)后第一周 在能忍受的情況下進(jìn)行被動(dòng)外旋牽伸，鼓勵(lì)患者外旋至少達(dá)45°，具體方法：指導(dǎo)患者做患肢擺動(dòng)練習(xí)（坐位或站位，上身向患側(cè)側(cè)屈，并稍前傾，屈肘90°，用健肢托住患肢前臂，放松患肢肌肉，患側(cè)上臂輕度外展，做肩部的前后左右擺動(dòng)，6次/d，每次至少5min，初次練習(xí)不要幅度過(guò)大，防止盂唇撕脫）。逐漸將上述運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在鍛煉時(shí)，注意觀察病情變化及患者的面部表情，詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適感，在患者可以耐受的情況下增加患肢爬墻練習(xí)（正面面朝墻壁，雙足離墻站立，患側(cè)手指爬墻，在疼痛允許范圍內(nèi)盡量往上爬，患側(cè)手臂朝墻再做此練習(xí)，達(dá)一定高度后可作壓肩動(dòng)作，重復(fù)5次以上，3次/d）和舉物練習(xí)（坐位或站位，肘部伸直，兩手一起抓住枕頭，高舉起枕頭過(guò)肩，重復(fù)10次以上，3次/d）。其目的是防止肩關(guān)節(jié)粘連，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

2.3.3 術(shù)后第2周 繼續(xù)指導(dǎo)病人正確做鐘擺練習(xí)、爬墻練習(xí)和舉物練習(xí)。同時(shí)仰臥位用對(duì)側(cè)上肢輔助被動(dòng)過(guò)頂上舉，在每個(gè)方向都盡可能伸展患肢，患者同時(shí)繼續(xù)被動(dòng)外旋牽伸。在患者可以耐受的情況下增加滑輪練習(xí)（使用繩索和滑車(chē)被動(dòng)上舉，用健側(cè)手臂把繩子拉向自己，盡量抬高患側(cè)手臂，重復(fù)10次以上，3次/d）和抓住重物擺動(dòng)練習(xí)（患側(cè)手臂抓住一個(gè)重物前后或左右擺動(dòng)，弧度逐漸增大，重量由輕逐漸增加。做10次完整的擺動(dòng)，2次/d）。

2.3.4 術(shù)后第三周及出院后 繼續(xù)以上練習(xí)。肩關(guān)節(jié)的外展和前屈控制在90°以?xún)?nèi)，逐漸加大主動(dòng)鍛煉的范圍，至第4周，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到正常水平，開(kāi)始行對(duì)抗肌力鍛煉［3］。包括抗阻外旋，抗阻內(nèi)旋，單臂滑動(dòng)以及肱二頭肌屈曲，合并肩袖損傷者，于術(shù)后4周起進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，并逐漸增加力量鍛煉。出院時(shí)應(yīng)告知病人功能鍛煉時(shí)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)如何來(lái)解決。教病人選擇一些對(duì)肩關(guān)節(jié)有益的全身運(yùn)動(dòng)，如游泳、網(wǎng)球、跳繩等。術(shù)后三個(gè)月患者可以開(kāi)始在體育館內(nèi)進(jìn)行肌力訓(xùn)練，術(shù)后7個(gè)月時(shí)，患者可以恢復(fù)全面無(wú)限制的活動(dòng)，包括所有揮臂過(guò)頂?shù)捏w育活動(dòng)［4］。

3 討論

盂唇損傷病理為：肩盂前方及前下方盂唇一旦剝離很難愈合，成為永久性缺陷，構(gòu)成前方不穩(wěn)定；盂肱中韌帶松弛或斷裂，肩關(guān)節(jié)前壁松弛及膨脹，不易修復(fù)［5］。關(guān)節(jié)鏡下縫合錨雙懸吊縫合法能輕松解決以上問(wèn)題，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)捷、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者的青睞［6］?？茖W(xué)系統(tǒng)的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理，是保證治療達(dá)到最佳效果的重要因素。根據(jù)患者的康復(fù)計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，包括肌力，活動(dòng)度，肌肉牽張訓(xùn)練，在隨訪中未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維化、活動(dòng)受限、骨化性肌炎等并發(fā)癥。根據(jù)UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果說(shuō)明，患者接受關(guān)節(jié)鏡治療效果顯著?？祻?fù)過(guò)程中保證與患者及家屬的良好溝通，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)宣教，讓患者清楚功能鍛煉的重要性，充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性、積極性。疼痛是影響病人情緒和功能鍛煉積極性的重要因素，因此，應(yīng)通過(guò)各種方法去減輕病人的疼痛，有效控制疼痛能使患者正確地，最大限度地進(jìn)行功能鍛煉?？祻?fù)計(jì)劃應(yīng)因人而異，盡早制定，因每個(gè)患者對(duì)疼痛的耐受程度及對(duì)功能鍛煉理解的深淺不同，所以應(yīng)制定出個(gè)體化的康復(fù)方案，循序漸進(jìn)，切忌操之過(guò)急，以保證身體對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或相關(guān)治療的逐步適應(yīng)，避免康復(fù)治療中不應(yīng)有的損傷發(fā)生。

［1］薛富善 袁鳳華.圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2001：78-79.

［2］丁淑貞.臨床外科護(hù)理細(xì)節(jié)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：158.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］，北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：169-171.

［4］Ellman H，Hanker G，Bayer M.Repair of the rotator cuff：endresult study of factors influencing reconstruction［J］.J Bone Joint Surg（Am），1998，68：136-144.

［5］Lippitt.SB，Vanderhooft E，Harry SL，etal.Glenohumeral stability from concavity compression a quantitative analysis［J］.J shoulder Elbow Surg 1993，2：27-35.

［6］張耀南，馮世慶，黃公怡.第六屆日本——北歐肩關(guān)節(jié)外科會(huì)議紀(jì)要［J］.中華骨科雜志，2000：20（6）：383.