方祝英，陳立萍，暢英才

（杭州市蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 杭州 311241）

尿潴留是椎管內(nèi)麻醉術后使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）患者常見的并發(fā)癥之一，是指手術后8h內(nèi)患者不能排尿而膀胱尿量＞600ml［1］，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量＞100ml［2］。Ringdal等［3］研究發(fā)現(xiàn)，39%的術后患者不能自行排尿，手術后尿潴留發(fā)生率高達44%。據(jù)本院2009年資料統(tǒng)計，椎管內(nèi)麻醉術后使用PCA患者106例，發(fā)生尿潴留26例，占24.5%。臨床常采用導尿術解除尿潴留，既增加上行感染機會，又增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。2010年1月至2012年1月，本院骨科對113例行椎管內(nèi)麻醉術后使用PCA患者進行綜合護理干預，以預防術后尿潴留的發(fā)生，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 排除語言障礙、泌尿系統(tǒng)疾病、脊髓損傷患者。選取接受腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉手術及術后使用PCA患者113例，男68例，女45例；年齡12～69歲，平均年齡（41.7±12.6）歲；下肢骨折內(nèi)固定術80例，下肢挫裂傷清創(chuàng)縫合術13例，小腿血腫清除術11例，腘窩囊腫切除術9例。

1.2 干預方法

1.2.1 術前心理疏導 根據(jù)患者的心理狀態(tài)進行心理疏導，并用通俗的語言講解手術的必要性及注意事項，告知尿潴留的原因及預防方法，緩解患者緊張情緒，消除顧慮。

1.2.2 術前排尿訓練 術前訓練床上排尿2次，男性用尿壺或男性接尿器，女性用便盆或女性簡易接尿器（500ml塑料飲品瓶剪制而成）［4］。

1.2.3 術中及術后控制輸液滴速 在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，控制術中、術后的輸液滴速，以40～60gtt／min為宜，防止尿液生成過快、麻醉作用尚未減退而患者膀胱已過度充盈，患者第1次排尿后加快輸液速度。

1.2.4 早期夾閉鎮(zhèn)痛泵 術畢即由手術護士夾閉硬膜外鎮(zhèn)痛泵1h，減少鎮(zhèn)痛藥物對膀胱的抑制作用。

1.2.5 及時督促患者排尿 術后患者返回病房3h內(nèi)，護士及時督促患者排尿。評估患者下肢麻木情況，若雙下肢麻木感減輕，并能抬離床面，說明麻醉對排尿的抑制作用已明顯減輕，可協(xié)助患者排尿。

1.2.6 尿潴留護理 患者發(fā)生尿潴留后，采用腹部按摩、熱敷、聽流水聲等誘導排尿，無效者開塞露40ml經(jīng)肛門注入誘導排尿［5］，仍無效者在無菌操作下導尿。

1.3 觀察指標 觀察患者術后排尿情況，以術后第1次排尿的時間及相關癥狀作為觀察指標［6］。顯效：術后3～5h排尿，且排尿順暢；有效：術后5～8h內(nèi)能少量多次排尿，但排尿不暢、尿不盡；無效：經(jīng)誘導排尿，術后8h仍不能自行排尿而膀胱區(qū)膨漲，必須導尿。運用NRS評分法［7］評估術后疼痛程度，以顯示實施措施的安全性及可行性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用百分率。

2 結 果

113例經(jīng)綜合護理干預，術后排尿顯效78例、有效24例，自行排尿率90.27%，發(fā)生尿潴留11例，發(fā)生率9.73%，與文獻報道及本院2009年資料尿潴留的發(fā)生率比較明顯下降；患者術后2h鎮(zhèn)痛有效率為87.61%，與本院2009年的83.02%比較，x2＝0.924，P＝0.336。

3 討 論

3.1 椎管內(nèi)麻醉術后引起尿潴留的因素 除了麻醉［8］、手術、創(chuàng)傷、個體差異、心理等因素，椎管內(nèi)麻醉后尿潴留的發(fā)生還與下列因素有關。

3.1.1 排尿時機與輸液量 因麻醉的影響，患者對尿意、尿急等不適感明顯降低，影響患者主動排尿意念，等麻醉作用消失恢復尿意時，膀胱往往已充盈過度；如果術后輸液量不加以控制，腎臟生成尿液加快，更加重膀胱平滑肌肌纖維過度擴張，形成無張力性膀胱而不能自解。

3.1.2 使用鎮(zhèn)痛劑 良好的術后鎮(zhèn)痛能減少應激反應、加快機體恢復，PCA被作為術后鎮(zhèn)痛首選方法。但PCA所用藥物芬太尼為阿片類藥物，在麻醉的基礎上加強了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，進一步降低了神經(jīng)反射，干擾生理性排尿功能，從而增加了尿潴留的發(fā)生［9］。

3.2 綜合護理干預措施的必要性與可行性 本文綜合護理干預措施中充分考慮了輸液量、鎮(zhèn)痛劑、排尿時機與發(fā)生尿潴留的相關性，從而改進護理措施，提高了患者自主排尿的功能。

3.2.1 利用最佳排尿時機 避免膀胱過度膨脹就要使患者在膀胱未完全充盈前排尿，陸烈紅等研究發(fā)現(xiàn)［10］，最佳排尿時間是術后3～5h。本組術前進行床上排尿訓練，術后3h內(nèi)協(xié)助患者床上排尿，護士做到耐心解釋，使患者在精神松弛狀態(tài)下完成術后首次排尿任務，113例中，自行排尿102例，占90.27%。

3.2.2 控制輸液量可避免膀胱過度膨脹 防止患者在麻醉作用消失、排尿反射蘇醒前膀胱過度膨脹的方法是減少術中、術后早期的輸液量。李曉光［6］研究發(fā)現(xiàn)尿潴留的發(fā)生和術中、術后輸液滴速均相關，術中輸液量＜（480.50±258.47）ml、術后5h輸液量＜（836.11±470.23）ml能顯著減少尿潴留的發(fā)生。本組術中及術后控制輸液滴速在40～60gtt／min，減少了輸液量，從而減少了尿液的生成，避免第1次排尿前膀胱過度膨脹，在第1次排尿后再加快輸液速度。由于術后麻醉蘇醒時間一般為1～2h，對術前、術中血壓平穩(wěn)的患者，此段時間控制輸液滴速不會引起患者明顯的血壓波動。

3.2.3 早期夾閉鎮(zhèn)痛泵可解除鎮(zhèn)痛藥對膀胱的作用 傳統(tǒng)護理常規(guī)是術后即開放鎮(zhèn)痛泵直至使用完畢拔除，考慮的是持續(xù)鎮(zhèn)痛，對鎮(zhèn)痛泵引起的尿潴留一般采取導尿處理。賽詠梅等［11］研究發(fā)現(xiàn)，術后鎮(zhèn)痛泵夾閉1～2h即可解除藥物對膀胱的作用，使患者自行排尿。由于術后麻醉藥物在體內(nèi)尚維持一定的濃度，不會馬上被完全代謝，早期夾閉鎮(zhèn)痛泵一般不影響鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)觀察，本組患者術后2h鎮(zhèn)痛有效率為87.61%，與2009年的鎮(zhèn)痛有效率83.02%比較，無顯著差異；14例患者鎮(zhèn)痛不滿意，按壓鎮(zhèn)痛泵加量仍疼痛明顯，遵醫(yī)囑予強痛定針100mg肌內(nèi)注射30min后緩解，這可能與患者對疼痛敏感有關。

3.3 綜合護理中的注意事項 采用綜合護理干預時必須重視基礎護理，尤其是術前1h排空膀胱，避免術后綜合干預措施尚未實施前已發(fā)生尿潴留；術后慢速輸液必須在患者生命體征平穩(wěn)的情況下實施，部分外傷患者病情復雜，對于術前、術中有明顯心率、血壓變化的患者仍根據(jù)病情調整輸液滴速；患者對疼痛的敏感程度存在個體差異，對疼痛特別敏感的患者可縮短夾閉鎮(zhèn)痛泵時間，以增加患者的舒適度。

［1］Pavlin DJ，Pavlin EG，F(xiàn)itzgibbon DR，et al.Management of bladder function after outpatient surgery［J］.Anesthesiology，1999，91（1）：42－50.

［2］Boulis NM，Mian FS，Rodriguez D，et al.Urinary following routine neurosurgical spine procedures［J］.Surg Neurol，2001，55（1）：23－27.

［3］Ringdal M，Borg B，Hellstrom AL.A survey on incidence and factors that may influence first postoperative urination［J］.Urol Nurs，2003，23（5）：341－346.

［4］陳筱珊.介紹一種簡易女性接尿器［J］.青海醫(yī)藥雜志，2006，36（10）：15.

［5］賀曉紅.開塞露在婦產(chǎn)科手術患者術后尿潴留中的應用［J］.護理與康復，2007，6（3）：183.

［6］李曉光.補液量與肛門直腸術后尿潴留的相關性［J］.解放軍護理雜志，2007，24（9B）：44－45.

［7］姜安麗.新編護理學基礎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：255.

［8］邵紅霞，張燕萍.肛門和直腸手術后尿潴留的原因分析及護理對策［J］.護理與康復，2006，5（6）：455.

［9］沈曲，李崢.術后尿潴留的預防及護理進展［J］.中華護理雜志，2005，40（3）：223－225.

［10］陸烈紅，葉家薇，鄒瑞芳.自控鎮(zhèn)痛病人發(fā)生尿潴留的相關因素分析與對策［J］.中華護理雜志，2002，37（2）：123－127.

［11］賽詠梅，趙錦秀，王洪仙.骨折術后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵病人排尿的護理干預［J］.中國中醫(yī)骨傷雜志，2008，16（7）：62.