馮潔惠，高春華，黃則勇，徐建寧

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053）

光氣（COCl2）化學(xué)名為二氯碩酰，是重要的化工原料，廣泛應(yīng)用于農(nóng)藥、醫(yī)藥、香料等領(lǐng)域。光氣屬于高毒性、窒息性有害氣體，其毒性主要作用于呼吸系統(tǒng)，臨床特點(diǎn)是遲發(fā)性肺水腫甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），尚無特效的治療方法，病死率較高［1］。早期中毒致死原因以酸燒傷為主，呼吸爆發(fā)－氧化應(yīng)激是后期肺損傷致死的重要原因之一［1］。2011年4月，本院ICU 對1例光氣中毒患者行靜脈－動脈體外膜肺氧合（venous－arterial extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，經(jīng)積極搶救、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，患者痊愈出院，現(xiàn)將監(jiān)護(hù)體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，24歲，工人。因誤吸光氣致咳嗽、胸悶伴意識異常10h，于2011年4月10日入院。入院檢 查：體 溫37.5℃，心 率120 次／min，呼 吸35次／min，在去甲腎上腺素0.2～0.5μg／（kg·h）維持下血壓105／68mmHg，頸部及雙側(cè)肩頸可觸及皮下氣腫，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心臟聽診無異常，無雙下肢水腫，巴氏征陰性；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)31.2×109／L，中性粒細(xì)胞93.7%，血紅蛋白170g／L，血小板計(jì)數(shù)280×109／L，pH 7.19，PCO263.0 mmHg，PO2105.0 mmHg（氧濃度為100%時(shí)測得），實(shí)際堿剩余（ABE）－5.2mmol／L，乳酸4.1mmol／L，鉀6.1mmol／L；肺部CT 檢查顯示兩肺彌漫性肺泡性肺水腫。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部GBZ29－2002《職業(yè)性光氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，患者為重度光氣中毒。入院后即予氣管插管機(jī)械通氣，通氣模式采用壓力控制通氣模式（PC－ Mode），加用呼氣末正壓（PEEP）12～15cmH2O，防止肺泡塌陷；因患者循環(huán)及氧合持續(xù)惡化，請呼吸內(nèi)科、心胸外科、體外循環(huán)組醫(yī)生會診，決定采用ECMO 支持治療，治療時(shí)間78h，ECMO 治療期間，聯(lián)合使用咪達(dá)唑侖注射液、芬太尼注射液、右美托米定注射液鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，積極補(bǔ)液，同時(shí)使用血管活性藥物糾正休克，甲基強(qiáng)的松龍500 mg短期（起病3d內(nèi)）沖擊治療，亞胺培南抗感染，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)，多索茶堿平喘治療。2011年5月5日患者痊愈出院，出院后隨訪3個(gè)月，無呼吸困難等癥狀。

2 監(jiān) 護(hù)

2.1 機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)

2.1.1 通氣策略 患者光氣中毒后導(dǎo)致嚴(yán)重ARDS［2］，入科即予機(jī)械通氣治療，并采用肺保護(hù)和肺開放的通氣策略［3］。肺保護(hù)策略為控制氣道平臺壓＜30cmH2O、潮氣量6～8 ml／kg、允許性高碳酸血癥（pH＞7.2）。肺開放通氣策略為使用PC－Mode恒壓通氣以充分復(fù)張塌陷肺泡，同時(shí)采用防止肺泡塌陷的最低PEEP，以改善通氣血流比值。機(jī)械通氣期間，每小時(shí)記錄通氣模式，監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓、氣道平臺壓等，設(shè)定合理報(bào)警值，包括氣道高／低壓報(bào)警、高／低通氣量報(bào)警值等；每1～4h復(fù)查動脈血?dú)?，根?jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。本病例初始參數(shù)設(shè)置為呼吸頻率（f）12次／min、壓力控制（PC）35cmH2O、吸氣 時(shí) 間1.0 s、氧 濃 度（FiO2）80% ～100%、PEEP12～15cmH2O、流量觸發(fā)靈敏度1.5～3.0 L／min；PC－Mode機(jī)械通氣7d后，患者病情達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)［4］，改為壓力支持通氣模式（PSVMode），參數(shù)設(shè)置為壓力支持（PS）8～15cmH2O、FiO230%～40%、PEEP 5～8cmH2O、流量觸發(fā)靈敏度1.5～3.0L／min，使用1d后拔除氣管插管，成功撤機(jī)。

2.1.2 氣道維護(hù) 患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后行翻身、拍背，以利肺部壞死分泌物及痰液的引流，抬高床頭30°，有助于膈肌下降，胸腔容量擴(kuò)大，減輕腹內(nèi)臟器對心肺的壓力［5］；保持氣管插管位置居中，每4h監(jiān)測氣囊壓力，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O；使用密閉式吸痰管按需吸痰，以降低吸入性肺炎發(fā)生率；采用呼吸機(jī)濕化器持續(xù)濕化，維持氣道近段溫度37.0～37.5℃，痰液黏稠時(shí)行呼吸機(jī)噴射霧化治療，霧化液為布地奈德4mg＋吸入用異丙托溴銨4 mg＋等滲鹽水10 ml，每次吸入10min，2次／d。本例患者機(jī)械通氣期間無吸入性肺炎并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 ECMO 監(jiān)護(hù) 本例患者入ICU 后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)橈動脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，深靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓，同時(shí)行脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）。測得心率140次／min，血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）23.8ml／kg，肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）5.1，心臟指數(shù)（cardiac index，CI）3.0L／（min·m2），全心射血分?jǐn)?shù)（global ejection fraction，GEF）19%，去甲腎上腺素0.5～1μg／（kg·h）維持下測得ABP 120／56mmg，氧和指數(shù)（PaO2／FiO2）為52，繼發(fā)多臟器功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），立即予V－A 環(huán)路ECMO 輔助治療，使用繃帶妥善固定ECMO 插管，并保持血泵及膜肺水平位，防止移位及震動。

2.2.1 血流動力學(xué)監(jiān)護(hù) 繼續(xù)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測及PICCO 監(jiān)測。正確連接管路，確保參數(shù)的準(zhǔn)確性，并做好記錄；各類管道隔日更換穿刺處透明敷料，有可疑污染及時(shí)更換；每日戴無菌手套更換連接深靜脈置管的三通開關(guān)及肝素帽，管道連接處用乙醇棉球擦拭10次以上，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥；橈動脈導(dǎo)管以及PICCO 股動脈導(dǎo)管接2‰肝素鹽水3ml／h持續(xù)滴注，每2～4h快速沖洗并調(diào)校零點(diǎn)，保證測壓管通暢及監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確。本病例未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染；心率106～120 次／min，竇性心律，去甲腎上腺素0.5～1μg／（kg·h）維持下測得有創(chuàng)血壓92～125／56～80 mmHg，中心靜脈壓8～13cmH2O，CI 3.0～3.5L／（min·m2），EVLW 17.2～23.8ml／kg。

2.2.2 凝血功能監(jiān)護(hù) 由于ECMO 技術(shù)需要大劑量肝素抗凝，以防止血栓形成，因此有潛在出血的危險(xiǎn)。應(yīng)用ECMO 的死亡患者，多數(shù)與出血有關(guān)［6］。同時(shí)，ECMO 支持系統(tǒng)離心泵、氧合器和硅膠管道對血細(xì)胞的破壞是不可避免和不可逆轉(zhuǎn)的，血細(xì)胞破壞、凝血因子釋放、微血栓形成，會在四肢或腦部等血流緩慢血管腔狹小處形成栓子［6］。ECMO 上機(jī)8h內(nèi)，每30min監(jiān)測激活凝血時(shí)間（ACT），通過調(diào)整肝素用量，使ACT 維持在180～230s，8h后每4h監(jiān)測1次；定時(shí)檢查ECMO 導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無滲血；觀察瞳孔大小及對光反射，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，注意口腔黏膜情況及有無皮下淤點(diǎn)、淤斑，觀察胃腸減壓引流液顏色；為及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，每小時(shí)檢查置管側(cè)下肢的足背動脈搏動情況、腿圍、下肢皮膚溫度，并與對側(cè)比較；每4h予肢體被動按摩。本病例經(jīng)左股靜脈、股動脈置管行ECMO 治療，上機(jī)4h后，左腹股溝插管處有活動性出血，經(jīng)徒手按壓30min、寬膠帶加壓包扎，同時(shí)遵醫(yī)囑減少肝素用量、輸注新鮮冰凍血漿等處理無效，請外科醫(yī)生行手術(shù)止血，1h后止血成功；ECMO 期間患者左足背動脈搏動弱、皮膚溫度略涼，予以保暖、抬高肢體15°并保持功能位，ECMO 下機(jī)24h后，足背動脈搏動增強(qiáng)，皮膚溫度回升，與右側(cè)相似，雙側(cè)腿圍無明顯差異。

2.2.3 體溫監(jiān)護(hù) ECMO 期間血液在體外管路中轉(zhuǎn)流，血溫下降，過低的血液溫度易發(fā)生凝血和血流動力學(xué)紊亂，而加溫過高會增加氧耗，不利于心肺功能恢復(fù)。因此，設(shè)置ECMO 的循環(huán)復(fù)溫裝置為36～37℃，保證流經(jīng)體外的血液在流回體內(nèi)時(shí)維持生理溫度，避免冷熱刺激，同時(shí)做好肢體保暖。本病例ECMO 期間使用PICCO 連續(xù)血溫監(jiān)測，血溫維持在36.2～37.3℃。

2.2.4 肝腎功能監(jiān)護(hù) ECMO 期間，血液在體外管路轉(zhuǎn)流時(shí)會產(chǎn)生對紅細(xì)胞的機(jī)械性破環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致溶血，血泵輔助流量過高及血栓形成均會加重溶血的發(fā)生。溶血產(chǎn)生的游離血紅蛋白致腎小管堵塞，尿潛血陽性，出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)。觀察患者皮膚及鞏膜顏色，監(jiān)測尿量及尿色，保持每小時(shí)尿量＞1～2ml／kg，定期行尿常規(guī)、游離血紅蛋白、血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。本病例在ECMO 治療期間未發(fā)生肝腎功能不全。

2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù) 針對患者存在焦慮、恐懼、躁動、疼痛及各種有創(chuàng)操作的不適，實(shí)施適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有助于減少患者的不良情緒，提高舒適度，控制呼吸頻率＜20次／min，以降低發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低患者的代謝率，減少氧耗、氧需，減輕臟器代謝負(fù)擔(dān)。本病例ECMO 期間，采用咪達(dá)唑侖注射液0.1～0.4mg／（kg·h）及芬太尼注射液0.1～0.2mg／h持續(xù)靜脈泵注，Ramsay評分［7］為6分。為防止戒斷癥狀，停用ECMO 后，逐漸降低咪達(dá)唑侖劑量及芬太尼劑量，每6h肌內(nèi)注射氟哌啶醇5 mg，以防止患者發(fā)生譫妄，在機(jī)械通氣第5天，患者仍出現(xiàn)躁動，遵醫(yī)囑換用右美托米定注射液0.16～0.48 mg／（kg·h）靜脈泵注，12h 后患者漸趨安靜。

3 小 結(jié)

光氣中毒致ARDS患者病情危重，死亡率高。機(jī)械通氣期間，采用肺保護(hù)和肺開放的機(jī)械通氣策略，同時(shí)做好氣道維護(hù)；ECMO 治療時(shí)，加強(qiáng)血流動力學(xué)、凝血功能、體溫、肝腎功能監(jiān)護(hù)，做好適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)，以提高疾病救治成功率。

［1］海春旭，陳宏莉，鄒伯英.光氣急性中毒機(jī)制的深入研究［J］.癌變·畸變·突變，2010，22（5）：401－403.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（4）：203.

［3］趙鶴齡，申麗旻，趙素琴，等.《拯救膿毒癥運(yùn)動：2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀（五）—膿毒癥誘導(dǎo)急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣治療［J］.臨床薈萃，2008，23（11）：824－826.

［4］MacIntyre NR，Cook DJ，Ely EW Jr，et al.Evidence－based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support［J］.Chest，2001，120（6）：375－395.

［5］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：135.

［6］吳榮，石麗，魏艷艷，等.心臟移植術(shù)后體外膜肺氧合支持治療的監(jiān)護(hù)［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：17－19.

［7］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療（2006）［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（12）：893.