陳麗鷗，劉玉環(huán)，孟蕾蕾

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

頸靜脈孔位于側(cè)顱底，由前外側(cè)的顳骨巖部和后內(nèi)側(cè)的枕骨圍成，解剖位置較深，與腦干、后組顱神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈關(guān)系密切，周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜。頸靜脈孔區(qū)腫瘤以良性多見(jiàn)，由于瘤體周?chē)胸S富的血管及血竇，術(shù)中易出血［1］，容易發(fā)生顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，如頸靜脈孔區(qū)綜合征、面癱、腦脊液耳漏、硬膜外血腫。2011年11月，本院耳鼻咽喉頭頸外科收治1例頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，行顳下窩入路左側(cè)頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤切除術(shù)，全麻清醒后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、頸部血腫，引起右側(cè)肢體偏癱、左側(cè)面癱等，經(jīng)積極治療和護(hù)理，患者肌力恢復(fù)Ⅴ級(jí)，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，47 歲。因左耳鳴5年伴聽(tīng)力下降，以左側(cè)頸靜脈球體瘤收住入院。患者入院時(shí)意識(shí)清楚，體溫36.7℃，脈搏78 次／min，血壓138／88 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。于12月5日在全麻下行顳下窩入路左側(cè)頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤切除術(shù)，患者麻醉蘇醒后意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，但發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體肌力0級(jí)，急查頭顱CT 顯示左側(cè)術(shù)區(qū)出血壓迫腦干，送入監(jiān)護(hù)室后給予止血、激素沖擊、降低顱壓治療，4h后肌力無(wú)恢復(fù)，立即在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)畢全麻未醒即送入監(jiān)護(hù)室，予呼吸機(jī)輔助通氣，脈搏氧飽和度（Sp02）100%，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。入室4h 責(zé)任護(hù)士巡視患者，觀察切口敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部切口附近腫脹，張力較大，考慮患者可能再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生，床邊行切口血腫清除及探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)氣管向右側(cè)移位，清除左側(cè)頸部血腫，通暢氣道，急查CT 顯示腦干血腫壓迫減輕，頸部少量血腫，氣管形態(tài)未見(jiàn)受壓。術(shù)后3d拔除氣管插管，患者生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉頭頸外科病房，患者意識(shí)清楚，反應(yīng)差，言語(yǔ)含糊不清，左側(cè)面癱，因吞咽功能差不能進(jìn)食，右側(cè)肌力0級(jí)，左側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，遵醫(yī)囑給予留置胃管鼻飼及抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，術(shù)后18d患者切口愈合好，雙側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，能自行下床扶物體行走，因飲水仍有嗆咳故帶胃管出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、肌力、生命體征，觀察切口敷料滲出情況及局部皮膚張力。本病例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤切除術(shù)后意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定，但右側(cè)肢體肌力0級(jí)，報(bào)告醫(yī)生后行頭顱CT 檢查，顯示顱內(nèi)血腫，保守治療無(wú)效，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。顱內(nèi)血腫清除術(shù)后4h，護(hù)士巡查發(fā)現(xiàn)頸部切口附近腫脹、張力較大，考慮頸部切口活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生，清除左側(cè)頸部血腫，使氣道通暢。

2.2 肢體康復(fù)護(hù)理 現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重新組織的能力或可塑性，早期康復(fù)可加速腦側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)病灶周?chē)M織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償。功能代償一般不會(huì)自動(dòng)發(fā)展，而有賴(lài)于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練［2，3］，早期接受系統(tǒng)康復(fù)治療的偏癱患者，其功能恢復(fù)程度要顯著高于未經(jīng)康復(fù)治療的患者，特定的康復(fù)訓(xùn)練，可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原來(lái)不承擔(dān)該區(qū)功能的腦區(qū)部分代償［4－6］。及早進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效促進(jìn)肢體血液循環(huán)，通過(guò)牽拉短縮的肌腱和韌帶，使大腦皮質(zhì)傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，興奮被壓迫的腦干，促進(jìn)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)［7，8］。本病例術(shù)后右側(cè)肢體偏癱，肌力0級(jí)，運(yùn)動(dòng)障礙，為患者制定康復(fù)計(jì)劃，患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，對(duì)患肢進(jìn)行按摩、搓揉、拍打等感覺(jué)刺激，按摩由遠(yuǎn)心端至近心端，手法先輕后重、由慢到快，同時(shí)配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，原則是由上到下、由近到遠(yuǎn)做上肢、下肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，注意動(dòng)作輕柔緩慢，避免發(fā)生骨折等損傷［9］；評(píng)估患者肌力，當(dāng)肌力恢復(fù)到Ⅲ級(jí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作由簡(jiǎn)到繁，活動(dòng)范圍由小到大，由單一關(guān)節(jié)到整體運(yùn)動(dòng)，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，并做好防護(hù)，以免造成關(guān)節(jié)和肌肉損傷。經(jīng)肢體康復(fù)訓(xùn)練，患者出院時(shí)患肢肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患者肢體偏癱，安置健側(cè)臥位，身體冠狀面與水平面呈30°角，肢體擺放功能位，骨隆起處墊防壓瘡墊；每2h 為患者翻身、叩背，鼓勵(lì)患者床邊活動(dòng)，促進(jìn)痰液咳出，防止墜積性肺炎和壓瘡；盡量避免過(guò)度刺激和連續(xù)護(hù)理操作，以免頭部大幅度震動(dòng)造成血管出血；保證患者有足夠的攝入量；留置導(dǎo)尿期間，用碘仿行會(huì)陰護(hù)理1次／d，防止泌尿系感染。本病例住院期間未發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染。

2.4 心理護(hù)理 患者因術(shù)后偏癱，加之是家中主要?jiǎng)趧?dòng)力，心理負(fù)擔(dān)較重，情緒上表現(xiàn)出焦慮、緊張、抑郁和沮喪。針對(duì)患者心理狀態(tài)，護(hù)士多與患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在術(shù)后危險(xiǎn)期允許家屬陪護(hù)，盡量滿(mǎn)足患者情感需要，在康復(fù)護(hù)理過(guò)程中鼓勵(lì)患者，囑患者循序漸進(jìn)不可操之過(guò)急，讓患者看到自己每天的進(jìn)步，保持良好的心態(tài)。

2.5 出院指導(dǎo) 因患者帶胃管出院，做好留置胃管護(hù)理指導(dǎo)，告知家屬鼻飼前先確認(rèn)胃管頭端是否在胃內(nèi)及有無(wú)堵塞，如不能抽出胃液，則應(yīng)調(diào)整胃管位置或注入5～10ml等滲鹽水沖洗，確認(rèn)無(wú)堵塞后再給予灌飼；為防止堵管，注入的流質(zhì)不宜太粘稠，每次鼻飼后注入少量溫開(kāi)水沖洗管腔；妥善固定胃管，防止滑脫。拔除胃管后行進(jìn)食練習(xí)，防止嗆咳、誤吸，隨著吞咽功能恢復(fù)，逐漸過(guò)渡到普食。囑家屬繼續(xù)協(xié)助患者行肢體功能訓(xùn)練，注意避免過(guò)度訓(xùn)練。

3 小 結(jié)

頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除術(shù)后偏癱雖不常見(jiàn)，一旦發(fā)生卻是高致殘率。術(shù)后密切觀察患者意識(shí)、肌力及切口情況，病情許可早期行肢體康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，出院時(shí)做好相關(guān)指導(dǎo)，以保證手術(shù)療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

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