高 瑛，劉軍浩，李碧玉

（嵊泗縣人民醫(yī)院，浙江嵊泗 202450）

自發(fā)性氣胸是指無外傷或人為因素作用下，肺組織和臟層胸膜原有某種病變或缺陷而突然破裂致胸腔積氣［1］，分原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸兩種類型。治療自發(fā)性氣胸主要手段是行胸腔閉式引流術(shù)，傳統(tǒng)胸腔閉式引流治療時(shí)，切開胸壁，放置18號或20號硅膠管接水封瓶引流，創(chuàng)傷大、疼痛明顯、活動(dòng)不便且并發(fā)癥較多，患者依從性差。2006年3月至2011年8月，本院內(nèi)科對37例自發(fā)性氣胸患者采用改良中心靜脈導(dǎo)管穿刺置管行胸腔閉式引流治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例，男29例，女8例；年齡17～76歲，平均年齡48歲；特發(fā)性氣胸30例，慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)氣胸7 例，合并胸腔積液1例；表現(xiàn)為不同程度的胸悶、氣促及胸痛等癥狀，X 線胸片、CT 檢查均診斷為自發(fā)性氣胸且肺壓縮＞30%；所有患者均采用改良中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療。

1.2 結(jié)果 34 例經(jīng)治療后肺完全復(fù)張，治愈率92%；3例胸腔閉式引流無效轉(zhuǎn)外科行電子胸腔鏡手術(shù)。胸腔閉式引流過程發(fā)生引流不暢2例，經(jīng)處理后再通。

2 護(hù) 理

2.1 置管前護(hù)理

2.1.1 用物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備1輛治療車，打開胸腔穿刺包形成一個(gè)無菌區(qū)域，打開中心靜脈導(dǎo)管包后，用無菌眼科剪刀在中心靜脈導(dǎo)管前端開2～3個(gè)側(cè)孔，各孔相距1cm，以利于引流，減少導(dǎo)管堵塞［2］。床旁備無菌水封瓶、無菌連接導(dǎo)管、2%利多卡因、無菌手套、10cm×12cm 3 M 敷貼、搶救用品等。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、易消化食物，避免空腹穿刺引起胸膜反應(yīng)；高濃度吸氧可使氣胸每天自行吸收率提高4倍，加速肺復(fù)張［3］，一般患者持續(xù)鼻塞吸氧，氧流量3L／min，有胸悶、氣促患者吸氧流量4～5L／min；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸鍛煉，是防止肺部感染、促進(jìn)肺復(fù)張的措施之一，讓患者緩慢吸氣，然后緩慢呼氣，10次／min左右，3～5次／d，以患者能耐受為宜。

2.2 置管中護(hù)理 安置患者半臥位，聚維酮碘棉球消毒穿刺處皮膚2次，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直徑約15cm；醫(yī)生采用Seldinger法［2］將改良導(dǎo)管在患側(cè)鎖骨中線第2肋間置入，置管過程鼓勵(lì)患者，導(dǎo)管進(jìn)入胸膜腔時(shí)囑患者避免咳嗽、均勻呼吸，密切觀察患者病情變化，出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白、連續(xù)咳嗽，主訴胸悶和氣促時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，停止操作，安置患者平臥位，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥；置管畢固定，護(hù)士用50ml注射器抽取胸腔積氣600～1 000ml后，將導(dǎo)管連接水封瓶，觀察瓶內(nèi)有氣泡逸出后，用3M 敷貼固定導(dǎo)管于胸壁上，在導(dǎo)管近皮膚穿刺處做標(biāo)識(shí)，便于觀察導(dǎo)管滑脫情況［4］。本組患者置管順利，未出現(xiàn)面色蒼白、氣促、心悸等不良反應(yīng)。

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1 導(dǎo)管護(hù)理

2.3.1.1 做好標(biāo)識(shí)及記錄 胸腔閉式引流管為高危導(dǎo)管，責(zé)任護(hù)士要在導(dǎo)管上做好高危標(biāo)識(shí)，每4h巡視患者1次，并在導(dǎo)管評估單上記錄置管深度和局部皮膚情況等內(nèi)容，班班床邊交接。

2.3.1.2 妥善固定導(dǎo)管 置管后用3 M 敷貼將導(dǎo)管緊貼于胸壁上，用別針把導(dǎo)管與患者衣服固定；注意觀察患者是否因出汗較多使貼膜松動(dòng)［5］或者翻身時(shí)幅度過大使導(dǎo)管脫出。本組患者均未發(fā)生導(dǎo)管滑脫。

2.3.1.3 保持導(dǎo)管通暢 安置患者半臥位或斜坡位以利引流，減輕切口張力及疼痛；定時(shí)擠捏導(dǎo)管，翻身、活動(dòng)時(shí)勿牽拉、扭曲導(dǎo)管；鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，對于無力咳嗽的老年患者，責(zé)任護(hù)士一手按住患者切口，另一手中指按壓其胸骨上窩處，刺激氣管，以引起咳嗽反射，幫助其有效咳痰；觀察水封瓶內(nèi)有無氣泡逸出及水柱有無波動(dòng)。本組2例患者出現(xiàn)引流不暢，用20 ml等滲鹽水沖管后，1例導(dǎo)管暢通，1例導(dǎo)管仍未通暢，醫(yī)生用中心靜脈導(dǎo)管配套導(dǎo)絲進(jìn)行再通后通暢；3例引流1周后胸腔內(nèi)氣體無明顯變化，轉(zhuǎn)外科行電子胸腔鏡手術(shù)治療。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.3.2.1 感染 導(dǎo)管置管部位皮膚和組織可發(fā)生損傷，當(dāng)引流口的微生物污染達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)發(fā)生引流部位的感染，甚至引起胸腔內(nèi)感染。為預(yù)防感染，置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作；保持胸腔閉式引流裝置密閉；保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔、干燥，采用10cm×12cm 3 M 透明敷貼固定，每3d更換1次［6］，有污染隨時(shí)更換；水封瓶每天更換1 次；如穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、滲血、滲液、觸痛等癥狀及時(shí)處理。本組無1例發(fā)生局部或全身感染。

2.3.2.2 皮下氣腫 皮下氣腫是胸腔閉式引流術(shù)常見并發(fā)癥之一，是由于胸腔內(nèi)空氣通過引流口進(jìn)入胸壁皮下組織，或空氣直接通過胸壁引流口進(jìn)入皮下組織間隙而形成，多發(fā)生于引流口局部，有時(shí)擴(kuò)大到頭頸部及胸腹部，嚴(yán)重者可引起呼吸困難等表現(xiàn)。護(hù)士仔細(xì)觀察，詢問患者有無胸悶、胸痛等不適，觀察引流口周圍及頭頸部、胸腹部有無皮下組織腫脹，用手指輕壓觸之有海綿樣感覺和捻發(fā)音及踏雪感，表明已并發(fā)皮下氣腫，立即報(bào)告醫(yī)生處理。本組無1例發(fā)生皮下氣腫。

2.3.3 拔管 患者氣促癥狀改善，水封瓶內(nèi)水柱無波動(dòng)，聽診兩側(cè)肺呼吸音對稱，予夾管24h后復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張，則予拔管。本組34例患者在胸腔閉式引流2.5～5d后拔管。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后休息2～4周，3～6月（至少3月）內(nèi)避免劇烈和大量的活動(dòng)，如上肢牽拉動(dòng)作、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等；戒煙，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素，進(jìn)膳食纖維豐富的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；保持大便通暢，防止排便時(shí)屏氣導(dǎo)致肺泡破裂而再次發(fā)生自發(fā)性氣胸；防止上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

3 小 結(jié)

采用改良中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸，護(hù)理重點(diǎn)是置管前做好器械及患者準(zhǔn)備；置管中配合醫(yī)生穿刺置管，密切觀察病情；置管后加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，重視并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，掌握拔管指征，做好出院指導(dǎo)，以提高治療效果。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1768.

［2］劉軍浩.改良中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸18例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（5）：288.

［3］姚偉，錢桂生.胸膜疾病診斷治療新觀點(diǎn)（氣胸的處理）［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（2）：81.

［4］劉蕊.胸腔引流管的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2006，20（20）：1805.

［5］吳筱蓮.深靜脈置管意外脫出的原因分析與護(hù)理對策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（10）：859－860.

［6］劉晉.惡性胸腔積液應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流及化療的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：356－358.