張飛蘭，張芙蓉，張素珍

（東陽市中醫(yī)院，浙江東陽 322100）

膝關(guān)節(jié)是人體最大、解剖復(fù)雜、對運(yùn)動(dòng)功能要求高的關(guān)節(jié)。當(dāng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性感染性關(guān)節(jié)炎時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。人工膝關(guān)節(jié)置換已成為治療膝關(guān)節(jié)晚期病變的有效方法。隨著人口老齡化，越來越多的老年膝關(guān)節(jié)病變患者需要依賴人工膝關(guān)節(jié)置換提高生活質(zhì)量。但老年人器官組織結(jié)構(gòu)和功能逐漸發(fā)生退化和病變，一個(gè)系統(tǒng)或一種器官可同時(shí)存在多種病理改變［1］，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此必須加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理。2010年6月至2012年2月，本院骨傷科對36例老年膝關(guān)節(jié)病變患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并給予中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男7例，女29例；年齡60～81歲，平均67歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎22例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。均在全麻下行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均住院17d。

1.2 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間1.5～2.5h，平均2h；出血量200～1 000 ml；14 例輸異體血平均460 ml，18例自體血回輸300～800ml；術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染1例，及時(shí)對癥處理治愈；術(shù)后隨訪1～12月，患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本恢復(fù)正常。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 情志護(hù)理 情志的過度興奮或抑制，會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂，傷及內(nèi)臟功能而發(fā)病?；颊咭?qū)κ中g(shù)方法及療效缺乏了解，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及人工關(guān)節(jié)存有疑慮，易產(chǎn)生緊張、恐懼等情志變化。護(hù)士重視情志調(diào)適，與患者及家屬溝通，引導(dǎo)患者訴說，以宣消郁，疏泄情志；利用資料、圖片向患者介紹人工膝關(guān)節(jié)置換的基本知識；采用移情易性法分散注意力，防止過思損傷心脾；同時(shí)采用中醫(yī)耳穴壓豆配合治療，取耳神門穴、腎穴、心穴、枕穴、胃穴，配以耳背溝、相應(yīng)部位（腎、心、神門穴有鎮(zhèn)靜、安神作用），指導(dǎo)患者經(jīng)常按揉穴位，以改善術(shù)前焦慮。本組26例患者術(shù)前存在不同程度的情志異常，其中12例由于過度焦慮引起失眠，經(jīng)上述護(hù)理措施，患者緊張、恐懼、焦慮等情緒緩解，12例睡眠質(zhì)量明顯改善。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 對患者進(jìn)行全面身體檢查、評估；指導(dǎo)患者合理飲食，改善全身營養(yǎng)狀況，以提高機(jī)體抵抗力；觀察關(guān)節(jié)周圍皮膚，如有皮膚破損、化膿性感染病灶、足癬等需治愈后才能手術(shù)［2］；手術(shù)前1d用碘伏溶液消毒下肢，無菌布包裹，提高手術(shù)區(qū)域清潔度，預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染［3］，手術(shù)當(dāng)日備皮；術(shù)前晚10時(shí)后禁食、禁水；術(shù)日晨留置導(dǎo)尿管，協(xié)助患者更衣，取下活動(dòng)性義齒。

2.1.3 適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo) 術(shù)前未行床上排尿訓(xùn)練者術(shù)后易并發(fā)排尿困難和尿潴留［4］。根據(jù)老年患者特點(diǎn)，指導(dǎo)練習(xí)床上大小便、有效咳嗽、深呼吸；指導(dǎo)練習(xí)肌肉舒縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)；指導(dǎo)正確使用助行器，為克服術(shù)后行動(dòng)不便做好準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥位并禁食、禁水6h；嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，并注意觀察肢端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)情況；用下肢墊抬高患肢20～30°，切口用冰袋冷敷2 次／d，以減少局部出血、腫脹、疼痛。本組患者術(shù)后常規(guī)予以吸氧，生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 自體血回輸護(hù)理 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)面大、滲血多、止血困難等，易導(dǎo)致術(shù)后早期引流血量較多，速度也較快。手術(shù)過程或術(shù)后引流若大量失血卻得不到回收，可造成極大的血源浪費(fèi)，而且異體輸血易發(fā)生艾滋病、病毒性肝炎等疾病傳播，機(jī)體免疫功能也可受到抑制，且易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，因此，提倡自體輸血［5］。本組18例患者采用帶有自體血液回輸器的引流裝置，在關(guān)閉切口前放置引流管并連接自體血回輸裝置，回病房后打開負(fù)壓閥門使切口的滲出血液引流至收集桶中，收集到500ml或6h將自體血液回輸器引流桶中的血液轉(zhuǎn)移至引流袋，然后經(jīng)回輸器過濾后立即回輸給患者?；剌斶^程注意嚴(yán)格無菌操作，回收在引流桶中的血液要盡早輸回給患者，常溫下一般不超過6h。本組回輸自體血過程未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3 疼痛護(hù)理 膝關(guān)節(jié)術(shù)后重度疼痛發(fā)生率很高，與手術(shù)創(chuàng)傷、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)黏連、假體失敗等原因有關(guān)，是影響功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵性因素。注意觀察疼痛的時(shí)間、性質(zhì)及局部腫脹、活動(dòng)情況、伴隨癥狀，根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查綜合分析疼痛原因。手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛一般3d后緩解；感染性疼痛常伴隨發(fā)熱、局部紅腫明顯，血常規(guī)、血沉、C－反應(yīng)蛋白檢查結(jié)果異常；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定引起的疼痛，常伴反復(fù)腫脹，有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感；假體失敗包括假體松動(dòng)、骨溶解、假體斷裂，往往表現(xiàn)為突然疼痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，一般X 線攝片能確診。為有效鎮(zhèn)痛，提高患者術(shù)后舒適度，采用中醫(yī)耳穴壓豆配合塞來昔布治療。耳神門穴、腎穴、心穴有鎮(zhèn)靜、安神作用，耳尖穴有止痛作用，指導(dǎo)患者經(jīng)常按揉以上穴位，以減輕手術(shù)和功能鍛煉引起的疼痛；塞來昔布屬環(huán)氧合酶2型抑制劑，能有效緩解術(shù)后疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及睡眠狀況［6］。本組患者術(shù)后常規(guī)行耳穴壓豆加口服塞來昔布膠囊200mg／次、2次／d，增加鎮(zhèn)痛滿意度，僅2例患者因疼痛難忍使用阿片類藥物止痛。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1 深靜脈血栓 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓，未行預(yù)防性治療的患者中發(fā)生率達(dá)40%～70%，致命性肺栓塞發(fā)生率1%～5%［7］。觀察患肢疼痛、腫脹、肢端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)情況；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥，或內(nèi)服活血化瘀中藥；抬高患肢高于心臟平面20～25°，保持切口引流管通暢，以利靜脈血回流；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，盡早給予下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器鍛煉，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。本組無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.2.4.2 膝關(guān)節(jié)感染 關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛是膝關(guān)節(jié)深部感染的重要指征［8］。如果患者出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，竇道形成而局部腫脹不明顯，均提示發(fā)生感染。注意保持切口敷料干潔，遵醫(yī)囑使用抗生素；采用中醫(yī)外治法預(yù)防感染，即術(shù)后第2天開始采用本院自制中藥燙療方藥燙療，中藥燙療具有熱療和藥療的雙重作用，使藥力直達(dá)病處，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥、水腫吸收，緩解肌肉痙攣，中藥燙療溫度50～60℃，以患者能耐受為宜，防止?fàn)C傷，持續(xù)30min，2 次／d。經(jīng)上述預(yù)防措施，本組僅1 例發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)換藥、抗生素對癥治療后治愈。

2.2.4.3 便秘及尿路感染 術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管，因此做好會(huì)陰護(hù)理，囑患者多飲水，防止尿路感染。針對老年患者腸蠕動(dòng)減慢，長期臥床易引起腹脹、便秘，因此做好飲食指導(dǎo)，進(jìn)食粗纖維食物，多食新鮮蔬菜和水果，同時(shí)采用按摩腹部加大黃粉敷臍療法，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，預(yù)防便秘。本組患者未發(fā)生便秘及尿路感染。

2.2.5 功能鍛煉 術(shù)后6h麻醉蘇醒，生命體征平穩(wěn)，即指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)的背屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5s，然后放松，重復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后第1 天，指導(dǎo)股四頭肌等長收縮，每次5～10 min，每天8～10次；術(shù)后第2天，如切口引流量＜50ml／h，可拔除引流管，X 線攝片假體位置佳，可行CPM 練習(xí)，CPM 鍛煉角度從0～40°開始，每天增加5～10°，每次30min，3～4次／d，以患者能耐受、不引起疼痛為宜，術(shù)后1周達(dá)90°，術(shù)后2周達(dá)120°；術(shù)后第3天開始，進(jìn)行抗阻力伸膝訓(xùn)練，患者坐在床邊患肢自然下垂，主動(dòng)伸直小腿或給小量阻力讓腿伸直，反復(fù)練習(xí)；術(shù)后第4天開始，在助行器輔助下行負(fù)重行走，2 次／d，10～15min／次，以加強(qiáng)下肢平衡功能［9］，指導(dǎo)患者床邊站立行走練習(xí)時(shí)，重心先放在健側(cè)，然后過渡到雙側(cè)，利用助行器或拐杖短距離行走。

2.3 出院指導(dǎo) 慎起居，避風(fēng)寒，注意情志調(diào)節(jié)，保持心情舒暢；出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉半年以上，脫離助行器負(fù)重應(yīng)在6～8周以后，以獲得生理性固定效果，2月內(nèi)避免坐矮凳子，防止膝關(guān)節(jié)承受過度應(yīng)力，適宜的活動(dòng)有散步、游泳、騎自行車，不適宜跑跳、跳躍、舉重、登山、打太極拳等運(yùn)動(dòng)；多接受戶外陽光照射，促進(jìn)鈣質(zhì)吸收，預(yù)防骨質(zhì)疏松，同時(shí)注意控制體重，減少對假體關(guān)節(jié)磨損；術(shù)后3月內(nèi)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)可能有積液，有熱感，一般半年后可逐漸消失，但出現(xiàn)切口滲液或紅、腫、熱、痛，不明原因體溫＞38.5℃，應(yīng)及時(shí)就診；術(shù)后1月門診復(fù)查，半年后再次復(fù)診。

3 小 結(jié)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)病晚期有效治療方法。術(shù)前做好患者的情志護(hù)理，指導(dǎo)適應(yīng)性訓(xùn)練，做好身體全面檢查及皮膚、腸道準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)一般護(hù)理、自體血回輸護(hù)理，采用耳穴壓豆、塞來昔布緩解術(shù)后疼痛，密切觀察深靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)感染、便秘及尿路感染等并發(fā)癥，循序漸進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，做好出院指導(dǎo)，是手術(shù)成功和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早日恢復(fù)正常功能的重要保障。

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