鄔玲玲，竺雪紅，李曉燕

（奉化市人民醫(yī)院，浙江奉化 315500）

酒精性肝病是西方國(guó)家青壯年死亡的的主要病因之一，近年來(lái)，我國(guó)酒精性肝病發(fā)病率也逐年增加［1］，已成為繼病毒性肝炎后導(dǎo)致肝損害的第二大病因［2］。戒酒是防治酒精性肝病最有效的措施［3］，但有11.9%出現(xiàn)酒精戒斷綜合征［4］，常發(fā)生于戒酒48h后，特別是戒酒72h后表現(xiàn)最重［1］。加強(qiáng)酒精戒斷綜合征的觀察與護(hù)理，對(duì)明確診斷和疾病康復(fù)有重要意義。2009年7月至2011年6月，本院急診科收治32例酒精性肝病合并酒精戒斷綜合征患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，均為男性，年齡35～68歲，平均年齡49.2歲，均符合我國(guó)酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］及酒精戒斷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。依據(jù)酒精戒斷綜合征分級(jí)，1級(jí)3例，表現(xiàn)為四肢抖動(dòng)、多汗及睡眠障礙；2級(jí)21例，其中情緒不穩(wěn)及易激惹12例、幻覺及錯(cuò)覺5例、譫妄10例、驚恐及焦慮不安9例；3級(jí)8例，其中昏迷1例、昏睡2例、意識(shí)模糊5例、癲癇大發(fā)作4例。

1.2 治療方法 予苯二氮卓藥物脫癮治療，同時(shí)使用納洛酮、補(bǔ)充大劑量維生素B族和C 族，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡以及護(hù)肝治療，癲癇大發(fā)作患者予小劑量氯丙嗪，有2例患者因癲癇大發(fā)作不能控制予適量飲酒（平時(shí)酒量的1／5），之后逐漸減少飲酒量。

1.3 結(jié)果 23例患者酒精戒斷癥狀緩解后轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療，其中1例住院期間出現(xiàn)慢性肝功能衰竭死亡；9 例經(jīng)急診室留觀治療至戒斷癥狀消失，病情穩(wěn)定后出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 本病多呈急性發(fā)作過(guò)程［7］，護(hù)士迅速評(píng)估患者病史、誘因、既往史、飲酒習(xí)慣、停酒或戒酒時(shí)間，及時(shí)為醫(yī)生診斷提供依據(jù)；觀察患者意識(shí)、瞳孔、體溫、血壓、脈搏、尿量等變化，按醫(yī)囑檢測(cè)血糖、電解質(zhì)，警惕并發(fā)低血糖、低血鈉、低血容量休克及肝硬化等并發(fā)癥；癲癇大發(fā)作搶救不及時(shí)可危及生命［3］，需嚴(yán)密觀察發(fā)作持續(xù)時(shí)間與頻率，發(fā)作過(guò)程有無(wú)心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、大小便失禁等，發(fā)作停止后意識(shí)是否完全恢復(fù)，有無(wú)頭痛、行為異常。本組2例酒精性肝硬化患者出現(xiàn)四肢抖動(dòng)、幻覺、錯(cuò)覺、行為異常，被誤診為肝性腦病，經(jīng)驅(qū)氨治療后發(fā)展為癲癇大發(fā)作，經(jīng)抗癲癇治療后癥狀控制；1例患者急診來(lái)院2h后出現(xiàn)休克，血壓75／40 mmHg，予快速補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，1h 后血壓92／60 mm－Hg；1例監(jiān)測(cè)血糖為2.12 mmol／L，經(jīng)靜脈注射50%葡萄糖液50ml及進(jìn)食后血糖恢復(fù)正常參考值；1例住院第2天出現(xiàn)黑便，經(jīng)對(duì)癥治療后病情穩(wěn)定。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 脫癮治療護(hù)理 苯二氮卓類藥物與酒精有交叉耐藥，是治療酒精戒斷綜合征較有效的藥物，大劑量可引起肝、腎功能損害，靜脈注射過(guò)快可出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸道分泌物增加、血壓下降。納絡(luò)酮是阿片受體拮抗藥，能阻止嗎啡樣物質(zhì)與阿片受體結(jié)合，增加呼吸頻率，升高血壓，明顯減少酒精戒斷綜合征治療過(guò)程中大量使用鎮(zhèn)靜藥的并發(fā)癥。本組采用地西泮遞減療法，予肌內(nèi)注射地西泮10～20mg／d，5～7d為1療程，應(yīng)用地西泮期間觀察患者肝功能變化，根據(jù)肝功能狀況及戒斷癥狀緩解情況遞減地西泮用量，其中4例癲癇大發(fā)作患者予靜脈注射地西泮10 mg，注射速度＜2mg／min；32例用納洛酮0.8～1.2g靜脈滴注1次／d，應(yīng)用7～10d，脫癮治療期未出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降、肝功能惡化情況。

2.2.2 抗癲癇治療護(hù)理 癲癇大發(fā)作時(shí)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)非特異性抑制藥物；不能控制時(shí)適量飲酒，酒精刺激可增強(qiáng)腦內(nèi)γ－氨基丁酸的抑制效應(yīng)，緩解腎上腺能神經(jīng)過(guò)度興奮引起的神經(jīng)癥狀。本組4例應(yīng)用氯丙嗪12.5～25 mg肌內(nèi)注射，其中2例患者不能控制，予適量飲酒后，癥狀迅速緩解，逐漸減少飲酒量至戒酒期間未再出現(xiàn)抽搐、癲癇發(fā)作。

2.3 安全護(hù)理 酒精戒斷綜合征患者情緒不穩(wěn)、感知覺障礙，并可出現(xiàn)譫妄、抽搐，癥狀晝輕夜重［8］，存在墜床、自殘及傷人等風(fēng)險(xiǎn)。因此，要加強(qiáng)安全護(hù)理，必要時(shí)使用約束帶；要求家屬陪護(hù)，夜間嚴(yán)格看護(hù)；護(hù)士每30 min 巡視1 次，嚴(yán)格交接班；病室內(nèi)不放置刀、剪等銳器［9］，修剪患者指甲，防止自傷、傷人；對(duì)覓酒明顯患者嚴(yán)密防范；醫(yī)護(hù)人員輕聲說(shuō)話，動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者的刺激；人為的黑暗環(huán)境可加重患者的興奮、激越癥狀，故需保持室內(nèi)適當(dāng)亮度；癲癇大發(fā)作時(shí)立即取側(cè)臥位，伸頸，下頜向前，以防下頜脫位，并防止舌咬傷及骨折。本組2例患者躁動(dòng)時(shí)外周靜脈留置針脫出，予重新留置并約束制動(dòng)；1例患者產(chǎn)生幻覺咬傷陪護(hù)手背，對(duì)陪護(hù)進(jìn)行對(duì)癥處理外，對(duì)患者約束。

2.4 皮膚護(hù)理 酒精戒斷綜合征患者植物神經(jīng)功能紊亂，全身大汗，皮膚護(hù)理尤為重要，及時(shí)溫水擦身，更換衣被，保持皮膚及床單清潔干燥；意識(shí)障礙患者，每2h按時(shí)翻身1次，防止壓瘡；躁動(dòng)明顯患者，墊被要厚、軟，防范皮膚擦傷。本組患者未發(fā)生皮膚并發(fā)癥。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 酒精依賴者長(zhǎng)期以酒代飯，肝硬化患者白蛋白合成減少，戒酒后出汗、震顫、躁動(dòng)、抽搐、心率增快等，患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。及時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)評(píng)估體重指數(shù)、白蛋白、血紅蛋白水平進(jìn)行判斷；經(jīng)口及靜脈補(bǔ)充足夠的水分、能量、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素等，飲食上增加蛋類、豆制品、魚、瘦肉、蔬菜、水果，保證正氮平衡，限制高脂肪、油炸、辛辣、不易消化、不易咀嚼食物；喂食時(shí)患者半臥位，預(yù)防噎食、窒息；食管胃底靜脈曲張患者忌生冷、堅(jiān)硬及刺激性食物，少量多餐；血氨升高者限制或禁止蛋白質(zhì)攝入。本組5例患者入院時(shí)血漿白蛋白低于正常水平，經(jīng)靜脈及食物補(bǔ)充后恢復(fù)正常。

2.6 心理護(hù)理 由于酒精依賴患者主觀意志薄弱或人格障礙［10］，普遍存在焦慮、恐懼、抑郁及偏執(zhí)［11］等負(fù)性心理，因此，心理疏導(dǎo)應(yīng)貫穿于治療護(hù)理的全過(guò)程。真誠(chéng)、熱情對(duì)待患者，積極關(guān)注患者的內(nèi)心感受，保護(hù)患者的自尊心、自信心，建立良好的護(hù)患關(guān)系；采用看書、繪畫、聽音樂(lè)、打撲克、聊天分散患者注意力；加強(qiáng)認(rèn)知行為干預(yù)，講解戒酒的必要性及正確的戒酒方法，指導(dǎo)患者有效控制情緒，同時(shí)加強(qiáng)與患者家屬溝通，爭(zhēng)取家庭成員的支持，從感情上給予關(guān)心和同情，促進(jìn)患者以正性心理狀態(tài)配合治療及順利戒酒。

3 小 結(jié)

急診酒精戒斷綜合征2 級(jí)、3 級(jí)患者病情嚴(yán)重，如果不及時(shí)治療，病死率高。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)病情觀察，做好脫癮治療及抗癲癇治療的護(hù)理，加強(qiáng)患者安全護(hù)理，重視皮膚護(hù)理，針對(duì)患者病情做好營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理，以提高救治效果。

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