葉彩仙，謝淑萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

惡性腫瘤患者約31%～87%存在營養(yǎng)不良，約15%在確診后6個(gè)月內(nèi)體重下降超過10%，尤以消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤最為常見。營養(yǎng)不良常導(dǎo)致術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、放療和化療不良反應(yīng)發(fā)生率升高，住院時(shí)間延長且短期內(nèi)再入院增多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至縮短了生存期［1］，近20%惡性腫瘤患者直接死亡原因是營養(yǎng)不良而非腫瘤本身［2］。如何改善惡性腫瘤患者營養(yǎng)問題已成為臨床護(hù)理研究的重要課題。筆者將惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因及影響因素與護(hù)理干預(yù)綜述如下。

1 惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因

惡性腫瘤的局部作用、腫瘤導(dǎo)致代謝改變和抗腫瘤治療的負(fù)面作用是導(dǎo)致腫瘤患者營養(yǎng)不良和生活質(zhì)量下降的主要因素［3］。多由于營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥（protein energy malnutrition，PEM）［4］。

1.1 腫瘤的局部作用 消化道腫瘤，如咽喉部和食管腫瘤因局部腫塊引起吞咽困難和疼痛，胃癌和腸癌引起部分或完全性消化道梗阻或出血，因腹痛、腹脹、失血致攝入減少或貧血等，最終引起營養(yǎng)不良。

1.2 腫瘤導(dǎo)致代謝改變 腫瘤產(chǎn)生的多種活性肽或糖蛋白刺激和誘導(dǎo)宿主免疫細(xì)胞產(chǎn)生各類細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、L1、IL－6和γ－干擾素，可引起厭食、荷瘤體的靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）增加和三大營養(yǎng)素的代謝異常［5］，最終導(dǎo)致惡病質(zhì)。

1.3 治療不良反應(yīng) 外科手術(shù)、化療或放療等都會(huì)對患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，如厭食、異味感、腹脹、便秘、腹瀉、口干、咽喉炎、惡心、嘔吐等，會(huì)降低患者的食欲。且在治療期間通常伴有發(fā)熱，可加速機(jī)體分解代謝，逐漸導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

1.4 患者情緒與個(gè)人生活習(xí)慣 腫瘤患者常有焦慮、恐懼、失望等負(fù)性情緒，導(dǎo)致食欲下降、營養(yǎng)不良，且機(jī)體消瘦又不斷提醒患者疾病的存在和死亡的可能［6］，易導(dǎo)致負(fù)性心理形成惡性循環(huán)。此外，醫(yī)院飲食與患者個(gè)人生活習(xí)慣的差異，可直接影響患者食欲。

1.5 合并其他疾病 患者如同時(shí)合并其他疾病，如糖尿病需限制糖類的攝入，合并感染時(shí)應(yīng)用抗生素，或其他原因需用興奮劑、止痛劑等，均可影響患者食欲，導(dǎo)致食物攝入不足而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

2 惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的護(hù)理

2.1 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)評估有較多方法，包括營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查方法（NRS－2002）、主觀全面評估（SGA）、患者總體主觀評分法（PG－SGA）、簡易營養(yǎng)評定法、微型營養(yǎng)評估（MNA）等。腫瘤科住院患者營養(yǎng)評估推薦使用PG－SGA 或NRS－2002，門診患者營養(yǎng)評估推薦使用MUST，對于老年腫瘤患者，無論是住院或門診，營養(yǎng)評估均首選MNA。

2.1.1 PG－SGA 主要用于惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況的評價(jià)，評估項(xiàng)目包括A、B、C、D 4項(xiàng)。A：體重丟失0～4分，營養(yǎng)攝入0～4分，癥狀0～3分，活動(dòng)與功能0～3 分，累計(jì)總分0～14 分；B：疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系，每種疾病得1 分，累計(jì)得分；C：代謝需求0～3分，累記得分；D：體檢包括脂肪、肌肉與流體狀態(tài)0～3分。A＋B＋C＋D 得分0～1分不需要干預(yù)，2～3 分在藥物干預(yù)下對患者和家屬進(jìn)行健康教育，4～8分要進(jìn)行干預(yù)，≥9分迫切需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。

2.1.2 NRS－2002 是由歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）制訂，用于針對醫(yī)院、社區(qū)和老年人群進(jìn)行營養(yǎng)狀況篩查［7］，包括預(yù)篩查和正式篩查。預(yù)篩查包括4 個(gè)方面內(nèi)容：體質(zhì)指數(shù)（BMI）是否＞20.5kg／m2；在近3月內(nèi)是否有體重減輕；在最近1 周內(nèi)是否有攝食減少；病情是否嚴(yán)重。若以上任何一個(gè)問題回答為是，則進(jìn)入正式篩查。正式篩查為營養(yǎng)狀況＋疾病狀況，營養(yǎng)狀況得分0～3分，3月、2月、1月內(nèi)體重減輕＞5%，對應(yīng)1、2、3分，1周內(nèi)進(jìn)食量為正常攝入量的50%～75%、25%～50%、0～25%對應(yīng)1、2、3 分，BMI評分≥18.5kg／m2為0 分、＜18.5kg／m2為3 分，年齡＜70歲為0分、≥70歲為1分；疾病狀況按照嚴(yán)重程度評分，輕度、中度、重度對應(yīng)1、2、3分。以上分?jǐn)?shù)相加為總分，總分≥3分患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，總分＜3分患者應(yīng)每周進(jìn)行1 次上述篩查。

2.1.3 MUST［8］包括BMI、最近體質(zhì)量丟失情況和疾病對進(jìn)食狀態(tài)的影響。BMI評定標(biāo)準(zhǔn)：BMI＜18.5kg／m2為營養(yǎng)不足，BMI 18.5kg／m2～＜24.0kg／m2為正常，BMI≥24.0kg／m2但＜28.0 kg／m2為超重，如為營養(yǎng)不足計(jì)1分；體質(zhì)量丟失情況參見MUST 手冊［9］；因急性疾病影響導(dǎo)致禁食或攝食不足＞5d，計(jì)2 分。以上3 項(xiàng)得分相加，0分為低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需定期進(jìn)行重復(fù)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查，1 分為中等營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，≥2 分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。

2.1.4 MNA［10］主要適用于老年人群。該評價(jià)方法第1部分共有6 項(xiàng)，3月內(nèi)食物攝入有無減少（0～2分），1月內(nèi)體重有無減輕（0～3分），活動(dòng)情況如何（0～2 分），3月內(nèi)是否受過心理創(chuàng)傷或罹患急性?。?～1分），是否存在神經(jīng)心理問題（0～2分），BMI是多少（0～3分）。若總分≥12分表示正常，不需進(jìn)行進(jìn)一步評估，若分值≤11分，可能存在營養(yǎng)不良，需進(jìn)行第2部分評估。第2部分評估包括是否獨(dú)立生活（不住在養(yǎng)老院或醫(yī)院內(nèi)）（0～1分），每日服用至少3種處方藥嗎（0～1分），有壓力性疼痛或皮膚潰瘍嗎（0～1分），每日能吃完的餐有幾次（0～2 分），蛋白質(zhì)攝入量是多少（0～1分），每日能吃2 份以上的水果或蔬菜嗎（0～1分），每日喝多少液體（水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（0～1分），進(jìn)食情況（0～2分），自己對營養(yǎng)狀況的評價(jià)如何（0～2分），與同齡人相比對自己的營養(yǎng)狀況評價(jià)如何（0～2分），中臂圍（middle arm circumference，MAC）是多少（0～1 分），小腿圍（calf circumference，CC）是多少（0～1分），以上總分29分，＞23.5分表示營養(yǎng)正常，17～23.5分表示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，＜17 分表示存在營養(yǎng)不良。

2.2 營養(yǎng)干預(yù)

2.2.1 制定營養(yǎng)計(jì)劃 通過入院風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)師會(huì)診和主管醫(yī)生共同為患者制定個(gè)體化營養(yǎng)計(jì)劃［11］，一病一處方。護(hù)士、營養(yǎng)師定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果，重新制定計(jì)劃，進(jìn)入下一階段營養(yǎng)干預(yù)。

2.2.2 營養(yǎng)配方 除提供三大營養(yǎng)素外，還必須考慮電解質(zhì)、微量元素和維生素的補(bǔ)充。非蛋白質(zhì)熱量中脂肪乳劑來源熱量應(yīng)占50%左右，利于補(bǔ)充必需脂肪酸，降低營養(yǎng)液的滲透壓，還可補(bǔ)給特殊營養(yǎng)物質(zhì)中性氨基酸，與色氨酸競爭進(jìn)入腦內(nèi)，顯著改善癌性厭食［12］。目前，研究及應(yīng)用較多的免疫增強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)劑有精氨酸、谷氨酰胺、N－3脂肪酸、核昔酸，可以增強(qiáng)免疫功能、減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，但對患者生存并無影響。基于癌癥患者氧化應(yīng)激明顯，抗氧化物水平下降，Bruera等［13］和Persson等［14］研究ω23PUFA 的結(jié)果不一致，ω23PUFA 是否真正有益于癌癥患者仍需長期的臨床觀察研究。

2.2.3 營養(yǎng)支持途徑 如果患者胃腸道功能存在，首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，腸道功能障礙時(shí)，則應(yīng)使用腸外營養(yǎng)途徑。腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)途徑可以聯(lián)合應(yīng)用，相互補(bǔ)充［15］。腸內(nèi)營養(yǎng)方式有鼻飼和經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PEG）。有研究比較了PEG 管飼和鼻胃管管飼的臨床效果，發(fā)現(xiàn)PEG 管飼的依從性好、刺激性小，易被患者接受，能降低食管反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，更能補(bǔ)充營養(yǎng)。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)歷時(shí)將超過2～3周時(shí)，更傾向于選擇PEG管飼［16］。腸外營養(yǎng)目前仍缺乏經(jīng)驗(yàn)，化療同期是否需要腸外營養(yǎng)有待進(jìn)一步明確；腸外營養(yǎng)輔助放療對療效、預(yù)后的作用也不明確。目前達(dá)到共識的是慢性放射性腸炎患者可行長期腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不能有效補(bǔ)充腫瘤放化療后患者營養(yǎng)時(shí)可行腸外營養(yǎng)。目前被廣泛接受可適用于腫瘤治療同期的腸外營養(yǎng)適應(yīng)證為口服或腸內(nèi)營養(yǎng)每日攝取能量＜500kcal，并預(yù)計(jì)持續(xù)超過5d以上者；防止短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；或口服、腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到要求能量的60%，并預(yù)計(jì)持續(xù)10～14d者［17］。

2.3 健康教育 健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)體和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立正確的健康觀念，使患者自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動(dòng)與過程。通過飲食種類、營養(yǎng)支持與惡性腫瘤關(guān)系等健康知識教育，提高惡性腫瘤患者對改善營養(yǎng)不良重要性和如何配合改善營養(yǎng)不良的認(rèn)識，使患者主動(dòng)參與，達(dá)到更好的效果。由科室專職護(hù)士進(jìn)行量化、形式多樣化、個(gè)體化、全程健康教育［18］。量化健康教育是每天安排時(shí)間（比如30min）對患者進(jìn)行床邊健康教育；個(gè)體化是根據(jù)患者年齡、文化背景等進(jìn)行個(gè)體化教育，對文化程度高的患者要體現(xiàn)互動(dòng)過程，且護(hù)士必須掌握多學(xué)科知識；形式多樣指除了圖片、卡片、電教、科普雜志、報(bào)紙、短信等外，醫(yī)院要建立健康教育小組，由專業(yè)人士－營養(yǎng)師定期進(jìn)行專題知識講座，對患者進(jìn)行群體教育；醫(yī)護(hù)合作式健康教育，醫(yī)護(hù)分工不同，患者更能接受［19］；全程教育體現(xiàn)的是從入院至出院后的電話隨訪健康教育服務(wù)。健康教育不是單一的教育過程，還需要有信息反饋，也就是教育效果的評價(jià)，評價(jià)后對未掌握的知識再次對患者進(jìn)行教育，直至引起患者生活習(xí)慣、行為的改變。

2.4 心理護(hù)理 建立良好護(hù)患關(guān)系，用真誠、和藹的語言與患者談心、交流思想，關(guān)心體貼患者，設(shè)法轉(zhuǎn)移其對疾病的過分關(guān)注，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［20］；鼓勵(lì)患者聽輕松歡快的音樂，具有明顯緩解焦慮的作用［21］；每天步行15min，或練氣功、打太極拳等，以增進(jìn)食欲、降低疲勞、分散注意力，達(dá)到消除緊張情緒、減輕焦慮的目的；鼓勵(lì)患者家屬和親友給予患者貼切的關(guān)心和支持，幫助患者度過難關(guān)。

2.5 伴有不良癥狀護(hù)理

2.5.1 厭食 對于癌性厭食，建議應(yīng)用類固醇或甲地孕酮［22］。甲地孕酮不良反應(yīng)中最常見的為液體潴留，后果最嚴(yán)重的為深靜脈血栓形成，因此不能用于血栓、心臟病和液體潴留危險(xiǎn)性高的患者。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣調(diào)整食物的色、香、味、形，少食多餐［23］；餐間、睡前加食點(diǎn)心，可食含熱量高的甜食，以補(bǔ)充熱量；改善進(jìn)餐環(huán)境，注意光線柔和，配以輕音樂。

2.5.2 惡心及嘔吐 注意環(huán)境舒適，避開油煙味；避免進(jìn)油膩、奶油或有強(qiáng)烈氣味的食物，選用富含糖類的食物，如糕點(diǎn)、蔬菜、水果等；進(jìn)食后1～2h避免平臥，進(jìn)餐與飲水間隔1h。如發(fā)生嘔吐，立即用溫鹽水或等滲鹽水協(xié)助患者漱口，擦凈口、鼻，去除污物，更換干凈衣褲，開窗通風(fēng)，嘔吐頻繁者適當(dāng)增加止吐藥的用量或次數(shù)［24］，亦可用生姜貼敷法預(yù)防嘔吐［25］。

2.5.3 便秘或腹瀉 有便秘患者，訓(xùn)練定時(shí)排便習(xí)慣，必要時(shí)使用糞便軟化劑或灌腸，每日飲水2 000～3 000ml，進(jìn)富含膳食纖維的食物，如新鮮水果、蔬菜、全谷面包等。腹瀉患者根據(jù)醫(yī)囑服用止瀉藥，進(jìn)富含鈉、鉀的溫?zé)崾澄锘驕?，少量多餐，避免進(jìn)產(chǎn)氣、油膩食物。

3 結(jié) 語

惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良問題已引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。引起營養(yǎng)不良的主要原因有腫瘤的局部作用、腫瘤導(dǎo)致代謝改變、治療的不良反應(yīng)、患者情緒與個(gè)人生活習(xí)慣、合并其他疾病等。護(hù)士要熟練掌握營養(yǎng)狀況評估工具，與營養(yǎng)師一起制定營養(yǎng)方案，定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，及早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，同時(shí)做好患者的健康教育，加強(qiáng)心理護(hù)理及厭食、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等不良癥狀護(hù)理，改善患者營養(yǎng)不良狀況，提高患者生活質(zhì)量和生存期。

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