王德新
(山東師范大學(xué) 法學(xué)院,濟(jì)南250014)
醫(yī)療糾紛在生活中較為常見(jiàn),如不能及時(shí)、妥善地作出公正處理,有可能演化成醫(yī)患之間的暴力沖突。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)326家醫(yī)院的問(wèn)卷調(diào)查顯示:醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)98.49%;發(fā)生醫(yī)療糾紛后,73.50%的病人及其家屬曾擾亂醫(yī)院工作秩序,其中43.86%發(fā)展成打砸醫(yī)院;這些過(guò)激行為對(duì)醫(yī)院設(shè)施直接造成破壞的有35.58%,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員受傷的有34.46%。[1]2012年3月,發(fā)生在哈爾濱的患者砍死1名醫(yī)生并致3人重傷的惡性案件就是一例,而輿論普遍對(duì)患者的同情充分說(shuō)明了當(dāng)前醫(yī)患矛盾的尖銳程度。緩解醫(yī)患矛盾的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),就是必須妥善處理好醫(yī)療侵權(quán)案件中的舉證責(zé)任分配問(wèn)題。
“舉證責(zé)任,是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張加以證明的責(zé)任……舉證責(zé)任有兩個(gè)基本含義:一是誰(shuí)主張就由誰(shuí)提供證據(jù)加以證明,即行為意義上的舉證責(zé)任;二是指舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律后果,即結(jié)果意義上的舉證責(zé)任的負(fù)擔(dān)。”[2]舉證責(zé)任分配規(guī)則問(wèn)題至關(guān)重要,有時(shí)直接決定著案件的勝敗。正如法諺所云:舉證責(zé)任之所在,敗訴之所在。
我國(guó)2010年7月生效的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定:患者在診療中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。這表明,我國(guó)立法對(duì)醫(yī)療侵權(quán)采取過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則,無(wú)過(guò)錯(cuò)不承擔(dān)賠償責(zé)任。所謂醫(yī)療過(guò)錯(cuò),是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者實(shí)施診療時(shí),對(duì)于患者遭受的損害后果在主觀上存有故意或過(guò)失的心理狀態(tài)。但是,如果遵循“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的原則,讓原告(患者)對(duì)“被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)”的事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任,實(shí)在太過(guò)困難。原因如下。
第一,醫(yī)療活動(dòng)具有高度的專(zhuān)業(yè)性與復(fù)雜性。醫(yī)師從事的是一種專(zhuān)家活動(dòng),要判斷其行為是否完全符合法律、行政法規(guī)所規(guī)定的注意義務(wù)、程序、步驟等,對(duì)不具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者來(lái)說(shuō)十分困難,絕大多數(shù)患者根本不能判斷醫(yī)師在診斷、治療活動(dòng)中是否盡到了合理的注意義務(wù)。
第二,醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)性。目前,醫(yī)學(xué)科學(xué)處于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的階段,如對(duì)各種臨床癥狀與特定疾病之間的因果關(guān)系、特定治療方法與特定疾病之間的因果關(guān)系尚無(wú)清晰的認(rèn)識(shí),醫(yī)療活動(dòng)受到儀器設(shè)備、藥物、治療手段和手術(shù)方法、對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)等因素的局限,使得醫(yī)療行為存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。
第三,醫(yī)療訴訟中證據(jù)多在醫(yī)方。由于門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄、病歷資料等均由醫(yī)方書(shū)寫(xiě)并保存,所以不能避免出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)不實(shí)和篡改的可能,這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑增加了舉證和勝訴的難度。
第四,患者一方在接受治療時(shí)可能處于無(wú)意識(shí)狀態(tài),無(wú)從了解醫(yī)療活動(dòng)的情況。例如患者因?yàn)椴≈靥幱诨杳誀顟B(tài),或者由于治療手段之需要(如進(jìn)行手術(shù))而被麻醉。此種情形下患者自然無(wú)法證明醫(yī)方之過(guò)失。[3]
對(duì)于我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的這一規(guī)定,不少學(xué)者提出了批評(píng):有人提出,相較于最高人民法院2002年頒行的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》,我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定有明顯的退步,加重了原告患者的舉證負(fù)擔(dān);也有人提出,我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái),實(shí)際上是醫(yī)患利益博弈的結(jié)果,實(shí)屬無(wú)奈。我們認(rèn)為,在《侵權(quán)責(zé)任法》第54條精神沒(méi)有改變的情況下,最高人民法院完全可以通過(guò)借鑒英美法系“利益衡量”的舉證責(zé)任分配理論,對(duì)立法缺失進(jìn)行一定程度的修補(bǔ)。
在大陸法系,舉證責(zé)任分配理論可以追溯至古代羅馬法。古羅馬法上存在兩項(xiàng)舉證原則:一是“原告應(yīng)負(fù)證明義務(wù)”(Actor probare debet);二是“證明義務(wù)在主張的一方,不在否認(rèn)的一方”(ei incumbit probatio,qui dicit,non qui negat)。[4]
自20世紀(jì)初以來(lái),“法律要件分類(lèi)說(shuō)”開(kāi)始在大陸法系國(guó)家取得通說(shuō)地位。它是指專(zhuān)門(mén)就個(gè)別具體法律構(gòu)成要件事實(shí)為研究對(duì)象,按照不同的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)對(duì)法律構(gòu)成要件進(jìn)行歸類(lèi),認(rèn)為凡歸屬于某一類(lèi)法律構(gòu)成要件的事實(shí),當(dāng)事人就該事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任。其中,以德國(guó)學(xué)者羅森貝克的觀點(diǎn)最具代表性。羅森貝克在對(duì)1900年生效的《德國(guó)民法典》深入研究后發(fā)現(xiàn):“同一法律規(guī)范部分相互補(bǔ)充支持,部分則又相互抵觸;而不同的法律規(guī)范又彼此之間沒(méi)有聯(lián)系,且構(gòu)成要件和后果互相排斥。證明責(zé)任分配的原理,可以從法律規(guī)范的這種相互之間的關(guān)系中獲得?!绷_森貝克認(rèn)為,事實(shí)上只存在一個(gè)證明責(zé)任分配規(guī)則,即“不適用特定的法規(guī)范其訴訟請(qǐng)求就不可能有結(jié)果的當(dāng)事人,必須對(duì)法規(guī)范要素在真實(shí)的事件中得到實(shí)現(xiàn)承擔(dān)主張責(zé)任和證明責(zé)任”。簡(jiǎn)而言之就是,“每一方當(dāng)事人均必須主張和證明對(duì)自己有利的法規(guī)范的條件”。[5]
歸納來(lái)看,羅森貝克所主張的舉證責(zé)任分配一般規(guī)則即是:凡主張權(quán)利存在的人,應(yīng)就權(quán)利發(fā)生要件事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任;凡否認(rèn)權(quán)利的人,應(yīng)就權(quán)利妨害要件、權(quán)利消滅要件、權(quán)利受制要件存在的事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任。前述舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則,至今仍在大陸法系諸國(guó)占據(jù)支配地位。后來(lái),雖然也出現(xiàn)一些主張“舉證責(zé)任倒置”的學(xué)說(shuō),但往往限于法律有明文規(guī)定的情況,不能與前述一般規(guī)則的重要性同日而語(yǔ)。
英美學(xué)者通常認(rèn)為不存在舉證責(zé)任分配的一般性規(guī)則。處理舉證責(zé)任分配問(wèn)題的判例法從未給出一個(gè)在當(dāng)事人之間分配證明責(zé)任的一般性標(biāo)準(zhǔn),而是要求法官在決定個(gè)案中的舉證責(zé)任分配時(shí)考慮下列一個(gè)或幾個(gè)因素:(1)謹(jǐn)慎和便利;(2)政策;(3)公平;(4)概然性。[6]這種不依賴(lài)于一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)則,而由法官在個(gè)案中綜合考量若干因素的基礎(chǔ)上,具體決定證明責(zé)任的分配的方法,被學(xué)者概括為“利益衡量說(shuō)”。
法官在決定舉證責(zé)任分配時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮哪些因素呢?英美學(xué)者在這個(gè)問(wèn)題上有一定的分歧。美國(guó)學(xué)者Wright認(rèn)為,舉證責(zé)任的分配具有實(shí)體法的功能,應(yīng)當(dāng)考慮的因素有三個(gè),即“三 P”——Policy(政策)、Probability(概然性)& Possession of proof(證據(jù)所持)。而McCormick認(rèn)為,證明責(zé)任分配應(yīng)考慮的因素有請(qǐng)求變更現(xiàn)狀的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)證明責(zé)任、政策上的特別考慮、方便、公平和概然性。綜合各種學(xué)說(shuō)和判例,英美法院在訴訟中進(jìn)行證明責(zé)任分配時(shí),經(jīng)??紤]的因素主要有政策 (policy)、公平 (fairness)、證據(jù)所持(possession of proof)、方便(convenience)、概然性(probability)、經(jīng)驗(yàn)(ordinary human experience)和請(qǐng)求變更現(xiàn)狀的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)證明責(zé)任。[7]需要說(shuō)明的是,上述各因素之間并沒(méi)有主次之分,在個(gè)案中到底是哪一個(gè)或者哪幾個(gè)因素綜合起決定作用,完全取決于法官的自由裁量。
從總體上看,我國(guó)立法借鑒了大陸法系的“法律要件分類(lèi)說(shuō)”,確立了舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則。我國(guó)《民事訴訟法》第64條規(guī)定:“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟主張,有責(zé)任提供證據(jù)?!弊罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條對(duì)此解釋道:“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。”“沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的,由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?!眳⑴c該司法解釋起草工作的權(quán)威人士認(rèn)為,法律要件分類(lèi)說(shuō)“符合我國(guó)作為成文法國(guó)家的思維方式,可操作性和可預(yù)測(cè)性強(qiáng),審判實(shí)踐中,一些審判人員已經(jīng)自覺(jué)不自覺(jué)地運(yùn)用這種理論分配舉證責(zé)任。為此,我們總結(jié)審判實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),借鑒這種學(xué)說(shuō)的有益成分,在《規(guī)定》第2條對(duì)《民事訴訟法》第64條進(jìn)行解釋”。[8]
但是,司法解釋也賦予了“利益衡量說(shuō)”非常重要的地位。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第7條規(guī)定:“在法律沒(méi)有具體規(guī)定,依本規(guī)定及其他司法解釋無(wú)法確定舉證責(zé)任分擔(dān)時(shí),人民法院可以根據(jù)公平原則和誠(chéng)實(shí)信用原則,綜合當(dāng)事人舉證能力等因素確定舉證責(zé)任的承擔(dān)?!遍L(zhǎng)期以來(lái)的一個(gè)疑問(wèn)是:在我國(guó),法官裁量分配證明責(zé)任真的有其適用的空間嗎?亦即,在民事訴訟法第64條和《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條已經(jīng)建立了證明責(zé)任分配的一般規(guī)則的情況下,到底是否真的存在“法律沒(méi)有具體規(guī)定,依本規(guī)定及其他司法解釋無(wú)法確定舉證責(zé)任分擔(dān)”的情形?筆者認(rèn)為,最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第7條如果有效,那么就默認(rèn)了一個(gè)前提,即證明責(zé)任分配的一般規(guī)則只是“指導(dǎo)性”、“建議性”的規(guī)則,而不是強(qiáng)制性的證明責(zé)任分配規(guī)則。
筆者建議,除下列場(chǎng)合外,應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)法官根據(jù)公平正義的理念大膽處理舉證責(zé)任分配問(wèn)題:第一,法律、司法解釋對(duì)哪一方負(fù)擔(dān)證明責(zé)任已做出明確規(guī)定的;第二,根據(jù)前述法律規(guī)定的證明責(zé)任分配一般規(guī)則不能公正、有效地解決證明責(zé)任分配問(wèn)題的。也就是說(shuō),要從總體上拓寬法官裁量分配證明責(zé)任的空間,以應(yīng)對(duì)紛繁復(fù)雜的訴訟案件的具體情形。以醫(yī)療侵權(quán)案件為例,下文的分析將表明前文的判斷是有其深厚的實(shí)踐基礎(chǔ)的。
為了緩解醫(yī)患矛盾,最佳方案就是通過(guò)修法明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)實(shí)行證明責(zé)任分配倒置。當(dāng)然,修改《侵權(quán)責(zé)任法》在短期內(nèi)是不現(xiàn)實(shí)的。如果修法途徑不暢,法院在實(shí)踐中運(yùn)用司法技術(shù)手段也完全可以達(dá)到公正審判的效果。具體來(lái)說(shuō),法院對(duì)于醫(yī)患糾紛,除盡量運(yùn)用法院調(diào)解的方式進(jìn)行疏導(dǎo)之外,可以綜合運(yùn)用下列司法技術(shù)來(lái)貫徹“減輕患者的證明負(fù)擔(dān)、平衡醫(yī)患利益關(guān)系”的基本司法政策。
醫(yī)療侵權(quán)證明困難的關(guān)鍵,在于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷。何謂過(guò)錯(cuò),又如何判斷過(guò)錯(cuò)的存在呢?傳統(tǒng)民法理論上存在兩種學(xué)說(shuō):一是主觀說(shuō)。該說(shuō)認(rèn)為行為人之所以應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任,最重要的原因在于其有“不同于常人渴望避免損害的心理狀態(tài)”。二是客觀說(shuō)。該說(shuō)認(rèn)為過(guò)錯(cuò)并非行為人的主觀心理狀態(tài)具有應(yīng)受非難性,而在于行為具有應(yīng)受非難性。具體又有兩種觀點(diǎn):一是違反義務(wù)說(shuō),認(rèn)為“過(guò)錯(cuò)是對(duì)事先存在義務(wù)的違背”;二是不符合某種標(biāo)準(zhǔn)說(shuō),認(rèn)為“過(guò)錯(cuò)是一種行為上的錯(cuò)誤,一個(gè)謹(jǐn)慎的人處在造成損害的同樣的外部環(huán)境中,是不會(huì)犯這種錯(cuò)誤的”。[9]比較而言,主觀說(shuō)飄忽不定,難以操作,客觀說(shuō)較為可行。
在司法實(shí)踐中,最高人民法院可以通過(guò)案例指導(dǎo)的方式,將客觀說(shuō)中的兩種觀點(diǎn)作為判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn):(1)違反義務(wù),是指違反《醫(yī)療事故處理辦法》及相關(guān)法律明確規(guī)定的診療義務(wù),如“善良管理人的注意義務(wù)”、“告知患者診療信息的義務(wù)”、“恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德的義務(wù)”、“嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章的義務(wù)”等。違反此等義務(wù),即應(yīng)當(dāng)認(rèn)定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。(2)《醫(yī)療事故處理辦法》第2條規(guī)定,違反“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”的行為,可以認(rèn)定醫(yī)療人員存在醫(yī)療過(guò)失。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò),實(shí)際上就是以某種醫(yī)療行為為前提,推定醫(yī)療人員主觀上存在過(guò)錯(cuò)。
這里的“推定”的法律性質(zhì)是什么呢?筆者認(rèn)為,“表見(jiàn)證明”制度較好地解決了這一問(wèn)題?!氨硪?jiàn)證明”源于英語(yǔ)“prima-facie-evidence”一詞,是指基于原告提出初步的證據(jù)或者經(jīng)驗(yàn)法則,法官有可能會(huì)推定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò);于此情形,被告有權(quán)提出相反證據(jù)推翻,但不提出反證也不必然敗訴;最終由哪一方敗訴,要依法官的“心證”程度來(lái)決定。也就是說(shuō),“表見(jiàn)證明”只減輕原告的證明負(fù)擔(dān),不改變證明責(zé)任的分配,也可以稱(chēng)其為“行為意義上舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移”。
最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第7條規(guī)定:“在法律沒(méi)有具體規(guī)定,依本規(guī)定及其他司法解釋無(wú)法確定舉證責(zé)任承擔(dān)時(shí),人民法院可以根據(jù)公平原則和誠(chéng)實(shí)信用原則,綜合當(dāng)事人舉證能力等因素確定舉證責(zé)任的承擔(dān)。”據(jù)此,最高法院可以通過(guò)司法解釋或者案例指導(dǎo)的方式,重申《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條的相關(guān)規(guī)定仍然有效。
但是,在司法實(shí)踐中法院也不宜像以前那樣,對(duì)醫(yī)療侵權(quán)過(guò)錯(cuò)要件一律實(shí)行證明責(zé)任倒置,而需根據(jù)個(gè)案情況靈活處理。也就是說(shuō),法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)舉證責(zé)任分配的“利益衡量理論”,根據(jù)個(gè)案情況決定是否實(shí)行舉證責(zé)任分配的倒置。法官可以考慮的因素包括:(1)醫(yī)療人員存在重大失誤,造成病人身體遭受重大損害;(2)經(jīng)鑒定屬于“醫(yī)療倫理上的過(guò)錯(cuò)”(違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上所應(yīng)遵守的行為準(zhǔn)則),而非“醫(yī)療科學(xué)上的過(guò)錯(cuò)”(違反醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)上所應(yīng)遵循的行為準(zhǔn)則)。
在醫(yī)療侵權(quán)案件不一概實(shí)行證明責(zé)任倒置的前提下,為保障患者的舉證能力,就必須輔以“證明妨礙”制度。通常認(rèn)為:“證明妨礙者,系指不負(fù)證明責(zé)任之當(dāng)事人,因故意或過(guò)失,以作為或不作為,使負(fù)有證明責(zé)任之當(dāng)事人之證據(jù)提出,陷于不可能時(shí),在事實(shí)認(rèn)定上,就舉證人之事實(shí)主張,作對(duì)該人有利之調(diào)整而言。”[10]日本學(xué)者進(jìn)而指出:于證明妨礙的情形下,如果法院作出使負(fù)有證明責(zé)任的一方當(dāng)事人敗訴的判決,不免會(huì)產(chǎn)生不當(dāng)且不公平之感。于是,應(yīng)當(dāng)考慮以證明妨礙為杠桿來(lái)開(kāi)發(fā)“避免通過(guò)證明責(zé)任作出裁判”的司法技術(shù)。[11]
目前,我國(guó)也有關(guān)于證明妨礙的規(guī)定。如最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第75條:“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無(wú)正當(dāng)理由拒不提供,如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人,可以推定該主張成立?!钡?,該司法解釋只規(guī)定了“消極的妨礙行為”,即拒不提供證據(jù),而沒(méi)有規(guī)定“積極的妨礙行為”,如偽造、毀滅、涂改病歷資料的行為。不過(guò),《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第2、3項(xiàng)中已經(jīng)作了彌補(bǔ),這使得我國(guó)的證明妨礙制度趨于完整。
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