王勇阮翊

(中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院普外一區(qū) 河南平頂山 467000)

冗腸癥是一種發(fā)病率較低的先天性結(jié)腸畸形，是結(jié)腸在發(fā)育過程中因基因再復制而生長過長所致，其主要表現(xiàn)為便秘、腹痛、腹脹，可并發(fā)腸梗阻等。我院2005～2011年對10例冗腸癥患者實施了腹腔鏡手術(shù)治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者，男2例，女4例，年齡24～64歲，以頑固性便秘，反復慢性不全性腸梗阻入院。術(shù)前經(jīng)氣鋇灌腸檢查，電子結(jié)腸鏡檢查，7例為乙狀結(jié)腸冗長，3例為橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸冗長，均行腹腔鏡手術(shù)治療，其中7例行乙狀結(jié)腸切除，3例行降結(jié)腸+乙狀結(jié)腸切除。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械與準備。美國Stryker公司30°廣角腹腔鏡及其配套設備與器械，美國強生公司超聲刀及部分開腹手術(shù)器械，術(shù)前均不放置胃管。均采用靜脈全麻，截石位，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整患者體位。采取氣腹針穿刺法建立二氧化碳人工氣腹后，在臍下緣作－10mm切口，置入穿刺套管，作為觀察孔，置入腹腔鏡，探查腹腔后在腹腔鏡直視下，根據(jù)病變腸管的部位選擇3個操作孔，一般選擇在劍突與臍連線中點處，左側(cè)鎖骨中線肋緣下5cm左右處，左側(cè)麥氏點附近。

1.2.2 手術(shù)方法。首先腹腔鏡下探查腹腔、盆腔、全結(jié)腸及系膜，檢查局部病變情況，明確結(jié)腸的切除范圍，腹腔鏡下用無損傷抓鉗將乙狀結(jié)腸拉向內(nèi)側(cè)，用超聲刀沿降結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，達結(jié)腸脾區(qū)，顯露并用超聲刀切斷脾結(jié)腸韌帶(如需一并切除降結(jié)腸，可用超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶，降脾區(qū)結(jié)腸充分游離，消除結(jié)腸銳角，并將橫結(jié)腸充分游離)。向下游離至乙狀結(jié)腸系膜，腹腔鏡下將乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸充分游離，用超聲刀切斷其系膜。在左下腹(反麥氏點處)穿刺套管戳孔擴大至4cm左右的小切口，將充分游離的結(jié)腸提出切口，于乙狀結(jié)腸預切斷處用切割閉合器切斷，遠端乙狀結(jié)腸斷端常規(guī)消毒后放回腹腔，按與切除范圍切斷降結(jié)腸，將切除腸段及其所屬系膜移出體外，斷端結(jié)腸裝入29mm圓形吻合器底座，做好荷包后放回腹腔，縫合小切口，用圓形吻合器自肛門插入，鏡下用無損傷抓鉗協(xié)助對合吻合器底座，完成吻合。

用溫熱生理鹽水沖洗腹腔后，檢查吻合口吻合滿意及無張力，腹腔無活動性出血及滲血，無臟器損傷后，吸盡沖洗液，于吻合口旁放置腹腔引流管，從腹壁的戳口引出體外并固定，排放好腸管，大網(wǎng)膜覆蓋縫合各穿刺部位，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

10例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)及病理均證實冗腸癥診斷，手術(shù)時間120～200分鐘，患者術(shù)后切口疼痛輕微，術(shù)后2天內(nèi)肛門排氣排便，術(shù)后3天進流食，住院時間7～12天。本組手術(shù)患者術(shù)后癥狀均緩解，無手術(shù)并發(fā)癥。隨訪6個月～4年，無腸梗阻及復發(fā)等遠期并發(fā)癥。

3 討論

成人正常解剖升結(jié)腸長度為15cm，橫結(jié)腸55cm，降結(jié)腸20cm，乙狀結(jié)腸40cm。如果超過正常值及活動范圍增大者可診斷為冗腸癥。冗腸癥的主要癥狀為腹痛、腹脹或長期頑固性便秘等。隨年齡的增長，腸蠕動功能減慢，腹腔壓力減小，致排便困難，出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀，鋇劑灌腸是診斷冗腸癥的主要依據(jù)［1］。因為冗腸癥保守治療只能長期口服通便藥物。而藥物有依賴性，隨時間延長，用量越大，藥效越差，且易發(fā)生梗阻、扭轉(zhuǎn)、穿孔等并發(fā)癥。因此手術(shù)治療是冗腸癥的較好選擇。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，自1991年Jacobs首次報道［2］成功實施了各類腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸外科逐漸開展，技術(shù)上被證明是可行的。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比［3］，腹腔鏡手術(shù)治療冗腸癥可明顯縮小腹部切口，腹壁神經(jīng)肌肉損傷小，胃腸道干擾少，術(shù)后胃腸功能恢復快，下床活動早，手術(shù)前后無需攜帶胃腸減壓，增加了患者術(shù)后的舒適感且有利于咳嗽排痰，降低了術(shù)后肺部感染，切口感染及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的住院時間。因此我院采取了腹腔鏡技術(shù)治療冗腸癥。

腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展依賴于新器械和新技術(shù)。本組手術(shù)中使用了超聲刀，超生刀具有剪刀、分離鉗和止血鉗的三重作用，手術(shù)中可直接凝固切割，可靠性強，安全系數(shù)高［3］，避免了術(shù)中頻繁更換手術(shù)器械，可明顯縮短手術(shù)時間［4］，減少術(shù)中出血，顯著提高了手術(shù)安全性。術(shù)中使用超聲刀切斷結(jié)腸系膜，使結(jié)腸更易被提出腹腔，方便手術(shù)操作，縮小腹壁切口。選擇臍下緣為第一觀察孔，根據(jù)術(shù)中情況，隨時調(diào)整觀察孔的位置，操作孔中要有2個為10mm穿刺套管，以便于術(shù)中腹腔鏡和手術(shù)器械位置互換，從不同角度觀察與操作。術(shù)中熟練使用超聲刀為主操作器械，完成夾持、分離、切割、止血等操作，減少了頻繁變換器械，明顯縮短手術(shù)時間，且止血安全系數(shù)高［4］。術(shù)中使用超聲刀切斷結(jié)腸系膜，使結(jié)腸更易被提出腹腔，方便手術(shù)操作，縮小腹壁切口。術(shù)中應根據(jù)腹腔內(nèi)病變情況和病變位置，充分利用體位的變換，更好地顯露;助手用無創(chuàng)抓鉗抓持牽拉病變段腸管，協(xié)助暴露術(shù)野，便于超聲刀的游離與切割。同時，腹腔鏡直視下使用吻合器吻合，吻合前就可了解吻合口張力情況，必要時可再次游離結(jié)腸系膜使吻合口無張力。腹腔鏡鏡直視下吻合還可避免吻合腸管的扭轉(zhuǎn)，提高了手術(shù)安全性。

［1］Leonidas JC，Valderama E.Development of colon length，musculature and haustration after birth and associated malformations［J］.Abdom Imaging，1998，23:219

［2］Jacobs M，Wedeja JC，Goldstein HS，et al.Minimally invasive colon resection(Laparoscopic colectomy)［J］.Sury Laparo Endosc，1911，1:144

［3］梁偉成，王存川.電視腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)8例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志.2001，7(1):55

［4］周 斌，郭克遜，張 躍，等.超聲刀在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應用［J］.河北醫(yī)藥，2009，31:2598