李國津 陳金坤 程智清

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 福建莆田 351100)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為臨床治療膽囊良性病變的首選術(shù)式，在基層醫(yī)院逐漸推廣，但出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥仍然是影響LC療效和安全性的重要因素。其中膽管損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.32%［1］。1996年1月～2012年12月筆者所在醫(yī)院共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1080例，發(fā)生膽管損傷5例，現(xiàn)就其發(fā)生原因及處理措施進(jìn)行前瞻性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探討防治的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例，年齡17～68，平均42.6歲。膽總管完全離斷3例，部分鉗夾1例，熱灼傷1例;術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例;4例為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，其中急性膽囊炎2例，慢性膽囊炎1例，萎縮性膽囊炎1例，膽囊息肉1例。4例有反復(fù)發(fā)作的右上腹部疼痛、發(fā)熱等病史，病程6個月～15年。上腹部超聲提示膽囊壁毛糙、壁厚、膽囊腔內(nèi)可見結(jié)石，后方伴聲影。

1.2 臨床表現(xiàn) ①癥狀與體征:本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷傷3例，膽總管部分損傷1例，1例術(shù)后1～2天表現(xiàn)為程度不同的右上腹或全腹腹痛、腹部壓痛、肌緊張、反跳痛。②1例膽漏病例經(jīng)B超、MRCP檢查提示腹腔積液及提示肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，膽管顯示不清。

1.3 處理方法 本組3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，均中轉(zhuǎn)開腹處理，由于處理及時取得了良好效果。①膽總管橫斷傷3例，立即中轉(zhuǎn)開腹，采用膽管端端吻合+T管支撐引流的方法，T管支撐時間為6個月，拔管前行膽管造影檢查無狹窄，拔管后無膽漏及其他并發(fā)癥。②膽總管部分損傷1例，經(jīng)松解鈦夾后，T管支撐引流3月后拔管無膽漏及其他并發(fā)癥。膽管損傷后大量膽汁進(jìn)入腹腔而早期出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，如果并發(fā)化膿性感染，則腹腔炎癥和患者病情進(jìn)一步加重，此時進(jìn)行膽道修補(bǔ)或損傷重建，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此應(yīng)進(jìn)行近端膽管引流，待炎癥消退病情穩(wěn)定后進(jìn)行膽道修復(fù)和重建。對于膽管結(jié)扎后梗阻性黃疸無膽汁性腹膜炎者，可待3～4周后再進(jìn)行手術(shù)，此時梗阻近端的膽管擴(kuò)張、管壁增厚且水腫減輕，術(shù)中容易尋找和進(jìn)行膽腸吻合。本組術(shù)后可疑膽總管損傷1例，患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)黃疸，且呈進(jìn)行性加重，經(jīng)B超、MRCP檢查提示肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，肝外膽管連續(xù)性中斷。經(jīng)充分準(zhǔn)備(PTCD等治療)于第1次手術(shù)后27天再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為鈦夾致膽總管不完全橫斷傷，經(jīng)采用膽總管空腸Roux－y吻合術(shù)治愈。1例于術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，經(jīng)再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽囊管與膽總管交界處熱灼傷，穿孔約0.3cm。經(jīng)開腹自損傷處修補(bǔ)縫合、置管引流，術(shù)后6月治愈。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，5例均放置T管減壓支撐引流，小破口者放置T管引流3個月，膽腸吻合后放置T管者，放置3～6個月，經(jīng)造影證實(shí)膽道通暢、無膽管狹窄后拔管。隨訪6個月～8年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1 解剖變異。文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊管變異發(fā)生率約為5.9%［2］，如膽囊管過短或缺如，特別是在病變情況下膽囊頸部與膽總管粘連時，術(shù)中誤將膽總管作為膽囊管而切斷，或在分離頸部時易損傷粘連的膽管前壁或側(cè)壁;與膽總管并行低位開口于膽總管下段的膽囊管，未解剖清晰即行鉗夾切斷會造成膽總管的損傷;或膽囊管匯入走行位置低的右肝管，在分離膽囊與肝門的結(jié)締組織時可將右肝管切斷;而在結(jié)扎膽囊管過于靠近膽總管時，可結(jié)扎部分膽總管側(cè)壁而致狹窄［3］。如有左右肝管進(jìn)入膽囊內(nèi)［4］，手術(shù)時應(yīng)保留少部分膽囊，保證膽汁流出道通暢。

3.1.2 病變程度。急性膽囊炎:漿膜充血、滲出、壁水腫、組織脆弱，膽囊三角解剖欠清晰。萎縮性膽囊炎:壺腹與膽總管粘連，壁纖維組織增多、增厚、硬化，腔內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊三角封閉。

3.1.3 技術(shù)和人為因素。術(shù)野顯露差、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、基本功不扎實(shí)、術(shù)中操作不當(dāng)?shù)仁窃斐蒐C膽管損傷不可忽視的因素，LC時將膽囊向右上方牽拉過度致使膽囊三角解剖位置改變，肝總管與膽囊管夾角變小，三管關(guān)系不清，易誤將肝總管或膽總管、右肝管當(dāng)成較長的膽囊管鉗夾或剪傷;或是分離Calot三角時遇到出血，手術(shù)視野顯露不清，盲目電凝或亂上夾亦造成膽管損傷?？傊?，加強(qiáng)認(rèn)識，提高警惕。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也不要把膽囊手術(shù)視為簡單手術(shù)，過分自信麻痹大意;年輕醫(yī)師一定要保持術(shù)野清楚，辨清三管，小心操作，不要把細(xì)的膽總管當(dāng)做膽囊管鉗夾切斷。只要將膽大心細(xì)與熟練技巧結(jié)合起來，這種不幸就可避免。

3.2 膽管損傷的診斷

3.2.1 術(shù)中診斷。①LC術(shù)中，發(fā)現(xiàn)肝門處有異常的膽管喇叭口出現(xiàn);②術(shù)中常有一種“不可解釋的膽管出現(xiàn)”或正常切斷“膽囊管”后又出現(xiàn)一根與肝內(nèi)膽管相連的“膽囊管”;③膽漏:術(shù)畢前用白色紗布放在術(shù)野內(nèi)3～5min，觀察有無黃染，以發(fā)現(xiàn)不明顯的膽道損傷;④反復(fù)檢查切除的膽囊標(biāo)本，若發(fā)現(xiàn)壺腹部有異常開口，如結(jié)扎出有兩個異常開口或膽囊管殘段呈喇叭狀。出現(xiàn)以上情況任何一項(xiàng)，術(shù)中均應(yīng)意識到膽管損傷;⑤對手術(shù)操作困難、術(shù)中出血多，Calot三角解剖關(guān)系不清，或術(shù)中盲目施夾懷疑有膽管損傷時，可行術(shù)中膽道造影［5］。

3.2.2 術(shù)后診斷。如果術(shù)后出現(xiàn)黃疸或膽汁性腹膜炎的癥狀和體征，腹腔穿刺獲得膽汁或腹腔引流管內(nèi)引流出大量的膽汁均應(yīng)高度懷疑膽管損傷，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。B超檢查多提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或腹腔積液，MRCP檢查發(fā)現(xiàn)肝外膽管連續(xù)性中斷及膽管顯示不清而做出定位診斷［6］。

3.2.3 膽管損傷的預(yù)防

3.2.3.1 正確選擇病例，術(shù)前充分評估。開展LC初學(xué)者應(yīng)限于單純性膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和熟練程度的提高，適當(dāng)放寬適應(yīng)證。

3.2.3.2 妥善處理三角粘連，充分顯示三管關(guān)系。①當(dāng)慢性炎癥致Calot三角瘢痕組織增生或呈冰凍樣改變，解剖Calot三角不必追求膽囊管殘端長0.5cm的所謂標(biāo)準(zhǔn)而人為增加手術(shù)難度和危險性，因其長短與患者愈合并無關(guān)系。只要能辨清膽囊壺腹與膽囊管的移行部位，即可處理膽囊管，但應(yīng)避免牽拉過度，造成肝(膽)總管成角被誤切或誤夾。②當(dāng)炎癥期超過72h，Calot三角炎癥嚴(yán)重，三角結(jié)構(gòu)紊亂，不易辨認(rèn)及分離三管關(guān)系時，或遇到膽囊管盤曲、變異難以分離顯露Calot三角時可采用順逆行相結(jié)合分離膽囊，如遇急性期膽囊腫大，可行腫大膽囊減壓。③當(dāng)Calot三角脂肪堆積，由于脂肪組織疏松，可反復(fù)多次，由淺入深，逐層凝切，在凝切前仔細(xì)辨認(rèn)擬切割的組織，確認(rèn)其內(nèi)無重要組織結(jié)構(gòu)后方可凝切，避免損傷膽管。④如遇腹腔鏡下無法分離三管關(guān)系，Calot三角解剖困難，辨認(rèn)不清情況時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

3.2.3.3 正確使用電刀避免肝外膽管熱灼傷。①要熟悉肝外膽管解剖，不要盲目電凝、電切，對凝切組織要確認(rèn)無誤后方可凝切。②使用電鉤是采用多次瞬間凝切，手法要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，電鉤尖始終朝向膽囊三角方向，要不斷仔細(xì)地辨別因凝切導(dǎo)致的熱傳導(dǎo)范圍，避免應(yīng)電灼傷肝(膽)管壁發(fā)生膽漏。

3.2.3.4 果斷處理異常情況，及時中轉(zhuǎn)開腹。首先要熟悉膽囊動脈的解剖，在處理對變異的膽囊動脈和膽囊動脈后支時要高度注意，若發(fā)生活動性出血，勿盲目施夾或電凝，否則容易傷及膽管及門靜脈，造成更大損傷，此時囑助手用吸引器吸凈積血，尋找到出血點(diǎn)后，術(shù)者在視野清晰的情況下用分離鉗鉗夾出血點(diǎn)，然后根據(jù)出血點(diǎn)距膽管的遠(yuǎn)近采用夾閉、電凝或縫合等辦法止血，如遇出血不易控制應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的關(guān)鍵。中轉(zhuǎn)開腹不應(yīng)視為是手術(shù)的失敗，而是保證手術(shù)效果和防止手術(shù)并發(fā)癥的一項(xiàng)重要措施，因此在遇到以下幾種情況時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn):①膽囊三角致密粘連，炎癥嚴(yán)重，分離困難;②膽管解剖變異;③膽囊嚴(yán)重萎縮、水腫或疑有膽囊癌變;④術(shù)中出現(xiàn)難以用腹腔鏡方法控制的大出血;⑤術(shù)中可疑膽道損傷;⑥其他:如發(fā)生器械故障、氣腹不滿意、高碳酸血癥等。

3.2.4 膽管損傷的處理。LC手術(shù)膽管損傷治療的關(guān)鍵是術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，立即中轉(zhuǎn)開腹處理，恢復(fù)膽管的完整性、通暢性，糾正病理生理紊亂，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果及增加手術(shù)難度。早期診斷并選擇合理的術(shù)式是減少并發(fā)癥的重要手段，對于LC所致膽管損傷強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早處理，應(yīng)根據(jù)損傷時間、部位、程度選擇合適術(shù)式。小的膽管撕裂，縱行裂傷或環(huán)形狹窄范圍小于0.5cm，可作原位修補(bǔ)或補(bǔ)片修補(bǔ)，加T管引流;膽管橫斷，缺損不大，小于0.5cm，兩端無張力，膽管直徑大于10cm，可作端端吻合，否則應(yīng)作大口徑的膽腸吻合術(shù)。若在術(shù)后2～3天內(nèi)發(fā)現(xiàn)損傷，且局部炎癥不嚴(yán)重，可按術(shù)中發(fā)現(xiàn)同樣處理;若2天以后發(fā)現(xiàn)，由于組織充血、水腫、質(zhì)脆，此時手術(shù)解剖和修復(fù)困難較大，應(yīng)盡量保守治療，如觀察2～3個月無反復(fù)發(fā)作的膽管炎，PTC或ERCP無膽漏，且造影劑能通過狹窄部，狹窄部直徑大于0.4cm，則不再行膽腸重建，否則3個月后再行膽管重建;如出現(xiàn)腹膜炎或梗阻性黃疸，且無腹腔引流管，不宜立即施行任何方式的膽道重建，可先行膽管T管引流、腹腔引流，同時可行空腸造瘺空腸膽管體外搭橋供膽汁回收，待2～3個月后，再行膽管修復(fù)重建術(shù)。對于極少數(shù)空腸系膜過短或腹腔粘連嚴(yán)重，不能分離足夠的游離空腸袢行Roux－en－Y者，則行CDS(膽管十二指腸吻合)。

膽管損傷的修復(fù)－膽腸內(nèi)引流術(shù):膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)是治療膽管損傷最常見的效果最好的手術(shù)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):切實(shí)暴露近端膽管是手術(shù)成功的關(guān)鍵［7］，但不宜過分分離，勿損傷膽管3點(diǎn)或9點(diǎn)的營養(yǎng)動脈，以保證其血運(yùn)，膽腸吻合口應(yīng)夠大，大于2.5cm。如無擴(kuò)張膽管(小于10)，應(yīng)縱行劈開膽管整形，行膽腸側(cè)側(cè)吻合。可采用可吸收無損傷血管縫線或1號絲線3、7、11三點(diǎn)縫合，余用3－5/0的縫線間斷修補(bǔ)，線結(jié)打在外面，一操作方便，二能保證吻合口通暢，不易造成狹窄，三不易造成繼發(fā)性結(jié)石。吻合中膽支空腸袢的長度適宜，增加空腸游離袢的長度對減少返流意義不大，太長、太短同樣會有膽道內(nèi)返流異物現(xiàn)象［7，8］。我們的經(jīng)驗(yàn)Roux－en－Y吻合中膽支空腸袢的長度30～40cm為宜，太長可致腸管扭曲，腸內(nèi)容物淤積，以發(fā)生返流性膽管炎及膽管感染;太短也易致膽汁返流，吻合口張力大，不牢靠。置管合適可靠，置管目的是支撐、引流、減壓:肝總管以上的損傷可置U管，位置低的置T管，置管固定牢固，一般6～9個月，以保證愈合順利進(jìn)行，防吻合口狹窄。

總之，膽管損傷的關(guān)鍵是預(yù)防，腹腔鏡手術(shù)者應(yīng)具備熟練的操作技巧，清晰的膽管解剖知識，精細(xì)分離以便做到只離斷那些毫無疑問且能最終辨認(rèn)的組織結(jié)構(gòu)，以及及時正確中轉(zhuǎn)開腹的理念，盡量使膽管損傷降低到最小程度。一旦發(fā)生膽管損傷，應(yīng)及時采取措施，及時正確的處理可減少患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，減少基層醫(yī)院不必要的醫(yī)療糾紛。

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