林 丹，郭遂群，陳天萌，徐 潔

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510630）

鉗夾宮頸聯(lián)合鈣劑預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血的療效觀察

林 丹，郭遂群，陳天萌，徐 潔

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510630）

目的觀察鉗夾宮頸聯(lián)合鈣劑預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血的療效。方法對(duì)67例產(chǎn)后1h內(nèi)出血達(dá)到300mL的陰道分娩患者隨機(jī)分組，宮頸鉗夾術(shù)聯(lián)合100g／L葡萄糖酸鈣10mL靜脈注射34例為觀察組，采用米索前列醇400μg直腸給藥并按摩子宮33例為對(duì)照組，對(duì)2組患者在止血時(shí)間、產(chǎn)后2h出血量及產(chǎn)后出血率方面進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組產(chǎn)后2h出血量顯著低于對(duì)照組，止血時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；產(chǎn)后出血的發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論宮頸鉗夾術(shù)聯(lián)合鈣劑是預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血的有效方法。

陰道分娩；宮縮乏力；產(chǎn)后出血；無(wú)齒卵圓鉗；葡萄糖酸鈣

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因［1］。臨床常規(guī)使用按摩子宮加宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，但有時(shí)效果欠佳。宮頸鉗夾及鈣劑單獨(dú)使用對(duì)產(chǎn)后出血均有較好的預(yù)防及治療作用，已有很多報(bào)道［2－4］，二者聯(lián)合使用，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。我科自2008年至今，采用鉗夾宮頸聯(lián)合鈣劑，治療產(chǎn)后1h內(nèi)出血達(dá)到300mL的陰道分娩患者，預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月至2009年7月在我院住院陰道分娩患者，產(chǎn)前檢查凝血功能正常。胎兒娩出后常規(guī)給予縮宮素20U加入補(bǔ)液持續(xù)靜脈滴注，取產(chǎn)后1h內(nèi)出血達(dá)到300mL，排除胎盤、胎膜殘留及軟產(chǎn)道裂傷共67例納入研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組34例，行宮頸鉗夾術(shù)并給予100g／L葡萄糖酸鈣10mL靜脈注射；對(duì)照組33例，米索前列醇400μg直腸給藥并持續(xù)按摩子宮。2組年齡、孕產(chǎn)次、新生兒體重、高危妊娠等因素比較，差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。高危因素指妊娠合并羊水過(guò)多4例，子宮肌瘤3例，妊娠高血壓病3例，巨大兒3例，產(chǎn)程延長(zhǎng)2例，產(chǎn)婦極度疲勞2例，2組共17例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后出血的診斷依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［1］。產(chǎn)后失血量測(cè)量使用稱重法和容積法。

1.3 治療方法

胎兒娩出后常規(guī)給予生理鹽水500mL＋ 催產(chǎn)素20U持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，測(cè)量產(chǎn)后出血量。當(dāng)產(chǎn)后1h內(nèi)出血達(dá)到300mL并持續(xù)有陰道出血時(shí)，立即按摩子宮擠出宮腔內(nèi)積血，再次檢查軟產(chǎn)道及胎盤無(wú)異常者，對(duì)照組采用米索前列醇400μg直腸給藥，并持續(xù)按摩子宮至子宮收縮良好，陰道出血明顯減少；觀察組立即給予100g／L葡萄糖20mL加100g／L葡萄糖酸鈣10mL，緩慢靜脈推注（不少于10min），并用陰道拉鉤暴露宮頸，將宮頸前后唇對(duì)齊，用4把無(wú)齒卵圓鉗并排鉗夾子宮前后唇，間距1.5cm左右，深度3～4cm，同時(shí)在陰道后壁塞入無(wú)菌紗條，起到使卵圓鉗縱軸與子宮縱軸在同一水平，協(xié)同壓迫會(huì)陰部傷口的作用。若膀胱充盈，先行導(dǎo)尿。觀察至產(chǎn)后2h，出產(chǎn)房前取出卵圓鉗及陰道內(nèi)紗條。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，2組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.12 組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量及止血時(shí)間比較

觀察組比對(duì)照組產(chǎn)后2h出血量明顯減少，止血時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.22 組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率比較

比較產(chǎn)后24h出血量，觀察組比對(duì)照組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組產(chǎn)后2h出血量及止血時(shí)間比較

表2 2組產(chǎn)后出血率比較

3 討論

宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，加強(qiáng)子宮收縮是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。鉗夾宮頸可從多方面促進(jìn)子宮收縮，包括：①局部刺激宮頸后，內(nèi)源性PG2及PGF2含量升高，促進(jìn)子宮收縮［2］。②鉗夾壓迫宮頸旁的壓力感受器及宮頸管的神經(jīng)末梢，反射性引起子宮收縮［3］。③局部機(jī)械性壓迫使血管封閉，血流緩慢后凝固止血。鉗夾宮頸不僅可以促進(jìn)子宮體收縮，對(duì)子宮下段及宮頸收縮不良導(dǎo)致的產(chǎn)后出血效果尤為明顯。鈣離子是維持神經(jīng)肌肉興奮的重要離子，而孕期母體處于低鈣狀態(tài)，血清鈣在產(chǎn)前達(dá)到最低點(diǎn)，提高鈣離子濃度可增強(qiáng)子宮平滑肌收縮活動(dòng)，增強(qiáng)子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的反應(yīng)性。鈣離子作為凝血因子Ⅳ，參與多個(gè)凝血環(huán)節(jié)，促進(jìn)血栓形成。因此，補(bǔ)充葡萄糖酸鈣可以促進(jìn)宮縮，減少產(chǎn)后出血。

我們選擇了產(chǎn)后1h內(nèi)出血達(dá)300mL的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，因?yàn)椋虝r(shí)間內(nèi)出血300mL已接近產(chǎn)后2h達(dá)400mL的數(shù)值，我們認(rèn)為需積極干預(yù)。米索前列醇預(yù)防和治療產(chǎn)后出血國(guó)內(nèi)外已有不少報(bào)道［5］，已明確該治療的有效性。我們研究發(fā)現(xiàn)，鉗夾宮頸聯(lián)合鈣劑比米索前列醇400μg直腸給藥能更有效減少產(chǎn)后出血量。特別值得一提的是，鉗夾宮頸聯(lián)合鈣劑，止血迅速，平均止血時(shí)間為4.4min，臨床觀察卵圓鉗鉗夾宮頸后可迅速出現(xiàn)子宮強(qiáng)直性宮縮，隨即出血停止。而米索前列醇聯(lián)合按摩子宮平均止血時(shí)間為11.6min，臨床觀察按摩子宮后子宮體收縮良好，但仍有部分病例陰道持續(xù)出血，考慮可能與子宮下段及宮頸收縮不良有關(guān)。宮頸及子宮下段主要由結(jié)締組織構(gòu)成，肌肉成分較少，無(wú)論使用何種縮宮藥物，收縮效果均欠佳。我們研究發(fā)現(xiàn)，在陰道出血達(dá)300mL后，采用對(duì)照組的療法，仍有42.4%的產(chǎn)后出血率，可能因?yàn)樵摨煼ㄖ寡钑r(shí)較長(zhǎng)，而宮縮乏力性產(chǎn)后出血部分病例出血較兇猛，短時(shí)間內(nèi)出血量已達(dá)到產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)所致。

治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的藥物和治療方法很多，但至今尚無(wú)公認(rèn)的最佳藥物及治療組合。本研究使用宮頸鉗夾聯(lián)合葡萄糖酸鈣促進(jìn)宮縮，治療有產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦，取得了較滿意的療效，且方法簡(jiǎn)單，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。宮頸鉗夾時(shí)間為1～2h，較文獻(xiàn)［3］記載鉗夾4h短，更加減少了對(duì)宮頸造成損傷的可能。由于樣本例數(shù)較少，無(wú)前置胎盤病例，并且未將剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血納入研究，尚不清楚該療法對(duì)這2種情況的療效，今后需進(jìn)一步探索。

［1］樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205－208.

［2］柳世香.宮頸鉗鉗夾宮頸術(shù)治療產(chǎn)后出血208例臨床分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2003，10（2）：217.

［3］朱寧湖，張碧云，胡海濱.宮頸鉗夾術(shù)預(yù)防和治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的研究［J］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，26（2）：97.

［4］胡利霞，李彩霞，徐守寧，等.血清鈣濃度與產(chǎn)后出血相關(guān)性分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（7）：431－433.

［5］Villar J，Gulmezoglu A M，Hofmeyr G J，et al.Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage［J］.Obstet Gynecol，2002，100（6）：1301－1312.

［責(zé)任編輯 時(shí) 紅］

R714.46

B

1672－7606（2012）02－0145－02

2011－12－01

林丹（1973－），女，廣東揭陽(yáng)人，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科疾病的診治工作。