石明仁，劉士俊，陳 靜

（固始縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 固始 465200）

肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎58例臨床分析

石明仁，劉士俊，陳 靜

（固始縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 固始 465200）

目的探討肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的臨床特征。方法回顧性分析226例肝硬化腹水患者的性別、年齡、膽紅素、血漿白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原活動(dòng)度、腹水中蛋白濃度、上消化道出血、病原學(xué)、病程、感染及細(xì)菌培養(yǎng)、病死率等資料。結(jié)果有58例（25.7%）發(fā)生SBP，臨床因素中，血漿白蛋白＜25g／L時(shí)，發(fā)生率42.3%；腹水蛋白濃度＜10g／L時(shí)，發(fā)生率45.3%；合并上消化道出血者發(fā)生率40.2%；膽紅素＞171μmol／L時(shí)，發(fā)生率39.6%；病程＞2周時(shí)發(fā)生率38%；年齡＞70歲時(shí)，發(fā)生率37.9%。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率46.5%，以大腸埃希氏菌（77.8%）為主，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為85.7%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為71.4%，但均對(duì)亞胺培南、萬(wàn)古霉素敏感。感染以院內(nèi)感染（72.4%）為主，病死率達(dá)31%。結(jié)論肝硬化腹水患者合并SBP的發(fā)生率較高，當(dāng)患者高膽紅素、低白蛋白（血漿、腹水）、上消化道出血、年齡＞70歲、病程＞2周時(shí)更易發(fā)生，且主要為院內(nèi)感染，對(duì)一般抗生素的耐藥率高，病死率較高。

肝硬化；細(xì)菌；腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%～30%［1］。院內(nèi)病死率20%～40%［2］。為了探討肝硬化患者發(fā)生SBP的臨床特征，對(duì)我院10年來(lái)住院的肝硬化腹水患者226例病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

226例肝硬化腹水患者為2000年1月至2010年12月我院感染科、內(nèi)科住院患者，均有典型的腹脹、腹痛及腹部彌漫性壓痛的臨床特征。226例患者中，男性158例（69.9%），女性68例（30.1%），年齡18～74（47.2±15.3）歲。發(fā)生SBP 58例（25.7%），肝炎病毒引起198例（87.6%），酒精性19例（8.4%），膽汁性3例 （1.3%），原因不明6例（2.7%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年西安全國(guó)感染病、肝病學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎按腹水檢查，白細(xì)胞（WBC）＞0.5×109個(gè)／L，多形核細(xì)胞（PMN）＞0.25×109個(gè)／L時(shí)可診斷［4］。并排除惡性腫瘤致腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸道穿孔致腹膜炎。

1.3 方法

對(duì)226例病歷資料進(jìn)行性別、年齡、膽紅素、血漿白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原活動(dòng)度、腹水中蛋白、上消化道出血、病原學(xué)、病程、細(xì)菌感染及培養(yǎng)、病死率等資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生SBP相關(guān)因素（見(jiàn)表1）

表1 與BSP相關(guān)因素及其發(fā)生率

58例SBP者腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性27例（46.5%），其中大腸埃希氏菌21例（77.8%），對(duì)左氧氟沙星耐藥18例（85.7%），對(duì)阿米卡星耐藥15例（71.4%）。金黃色葡萄球菌5例（18.5%），對(duì)苯唑青霉素耐藥4例（80%），對(duì)亞胺培南及萬(wàn)古霉素均敏感。念珠菌1例（3.7%）。

2.2 院內(nèi)感染

指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，大多數(shù)為入院48h后發(fā)生的感染［5］。58例SBP中，院內(nèi)感染42例（72.4%）。

226例患者共死亡21例（9.3%），但合并SBP的58例患者中死亡18例（31.0%）。

3 討論

肝硬化腹水患者易合并SBP，主要有下列因素［1，6－7］：①肝硬化患者中，因肝臟結(jié)構(gòu)和功能改變，造成門(mén)脈高壓、側(cè)支循環(huán)建立，含有細(xì)菌的門(mén)靜脈血液可以繞過(guò)肝竇，逃避Kupffer氏細(xì)胞的吞噬作用，直接進(jìn)入體循環(huán)引起菌血癥，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔感染。②嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，腸黏膜常有充血、水腫、甚至糜爛，腸壁通透性增加，腸道細(xì)菌向外擴(kuò)散、移位，細(xì)菌由腸道進(jìn)入腹腔。③肝功能損害時(shí)，肝靜脈回流受阻，肝淋巴流量超過(guò)胸導(dǎo)管引流能力，引起淋巴液淤積并溢入腹腔，增加感染的機(jī)會(huì)。

資料結(jié)果顯示，肝硬化患者并發(fā)SBP的發(fā)生率為25.7%，病死率為31.0%，與巨立中等［2］報(bào)道相一致。發(fā)生SBP的相關(guān)因素以血清白蛋白＜25g／L，腹水蛋白＜10g／L，上消化道出血，膽紅素＞171 umol／L，病程＞2周，年齡＞70歲有密切相關(guān)，與凝血酶原活動(dòng)度，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶無(wú)明顯相關(guān)性。與伏冉等［8］報(bào)道不一致。病死率31%高于伏冉報(bào)道的25%，可能與基層醫(yī)院用藥檔次較低有關(guān)。腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率為46.5%，與張文宏［1］觀點(diǎn)相一致。腹水培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌以革蘭氏陰性菌為主，主要為大腸埃希氏菌，與伏冉，楊玉英［9］報(bào)道相一致。醫(yī)院內(nèi)感染72.4%高于楊玉英的報(bào)道。

從資料可以看出，肝硬化腹水患者合并SBP的發(fā)生率較高，病死率也較高。因此我們?cè)谂R床工作中一定要重視肝硬化腹水合并SBP的預(yù)防和治療，尤其是老年患者，上消化道出血者，低蛋白（血漿、腹水）者，高膽紅素者以及病程超過(guò)2周者。我們都應(yīng)該想到合并SBP的可能?？山o予氨基甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等抗生素口服以預(yù)防。一旦確診，要及時(shí)給予敏感的抗生素治療，方可減少其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。

［1］張文宏.肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（11）：981－983.

［2］巨立中，程瑞專(zhuān)，耿秀萍，等.肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華肝臟病雜志，2011，19（8）：619－620.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)分會(huì)：肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19（1）：56－62.

［4］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2008：449.

［5］李蘭娟.傳染病學(xué)［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2008：277.

［6］陳欣菊.肝硬化失代償期腸道真菌感染108例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（9）：776－777.

［7］姜春燕，王寶恩，王建成，等.肝硬化患者腹水中細(xì)菌DNA與相關(guān)因素的關(guān)系［J］.中華肝臟病雜志，2008，16（8）：594－596.

［8］伏冉，張建康，馬泰，等.肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（9）：829－830.

［9］楊玉英，李杏紅，王慧珠，等.肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎醫(yī)院感染及社區(qū)感染病原學(xué)研究［J］.中華傳染病雜志，2005，23（6）：611－614.

［責(zé)任編輯 李武營(yíng)］

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1672－7606（2012）02－0149－02

2012－01－18

石明仁（1964－），男，河南固始人，副主任醫(yī)師，從事內(nèi)科疾病的診治工作。