劉孝華

（湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院泌尿外科，湖北恩施445000）

小通道經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的研究

劉孝華

（湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院泌尿外科，湖北恩施445000）

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，在微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展不成熟以前，多采用開(kāi)放性手術(shù)治療，損傷大，取石不徹底，效果不盡滿(mǎn)意。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展，以及碎石工具的不斷改進(jìn)，需要手術(shù)治療的復(fù)雜腎結(jié)石，特別是鑄型腎結(jié)石的治療效果有了明顯提高。2008年6月至2010年12月，本院采用B超引導(dǎo)下小通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS第4代碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石69例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組69例，其中男37例，女32例；年齡24～73歲，平均45.6歲。均為復(fù)雜性腎結(jié)石；重度腎積水11例，中度腎積水18例，輕度腎積水40例；腎結(jié)石合并膿腎4例。結(jié)石大小約（2.8cm～5.5cm）×（1.9cm～3.4cm）。術(shù)前曾有12例在外院行體外沖擊波碎石（ESWL）治療。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、胸片、心電圖、彩色多普勒、腹部平片（KUB）聯(lián)合靜脈尿路造影（IVU）、雙腎CT檢查。尿常規(guī)有白細(xì)胞者行尿培養(yǎng)聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)。術(shù)前1d及術(shù)前2h使用抗菌藥物，膿腎及尿培養(yǎng)陽(yáng)性者術(shù)前3d開(kāi)始使用敏感抗菌藥物。糾正電解質(zhì)紊亂。

1.2 方法 術(shù)前先用F5或F6輸尿管導(dǎo)管行患側(cè)輸尿管逆行插管，并連接延長(zhǎng)管，以備術(shù)中形成人工腎積水。體形瘦小患者行硬膜外麻醉，肥胖患者使用全身麻醉，以免術(shù)中因俯臥位影響呼吸。麻醉完成后取俯臥位，腰部墊高，略呈拱形位，用0.5%碘伏液常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)第11肋間或第12肋下，腋后線與肩胛線之間選擇穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下，選擇腎中后盞為目標(biāo)腎盞，用18G穿刺針穿刺，拔出針芯，見(jiàn)有清亮尿液流出后，置入“J”形導(dǎo)絲。以穿刺針為中心，將皮膚切一長(zhǎng)約1 cm的小口，保留導(dǎo)絲，拔出穿刺針，依次用F8、F10、F12、F14、F16筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張皮腎通道并留置Peel－away鞘。用F8.6輸尿管鏡觀察腎內(nèi)情況，若通道建立良好，則退出輸尿管鏡及鞘，繼續(xù)用F18、F20筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張并留置F20Peel－away鞘。將F19.6腎鏡置入鞘內(nèi)找到結(jié)石后，用EMS第4代超聲碎石清石系統(tǒng)碎石。對(duì)于硬度低的結(jié)石，直接用超聲碎石；對(duì)于硬度高的結(jié)石，用超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石。單通道碎石不徹底者，在B超引導(dǎo)下，尋找新的目標(biāo)腎盞，建立第2條通道，盡量處理完所有結(jié)石。若術(shù)中出血多，夾管10min后效果不佳者，則終止手術(shù)，留置腎造瘺管，二期手術(shù)碎石。結(jié)石清除完后，輸尿管內(nèi)留置F5雙“J”管，F(xiàn)18腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后夾閉腎造瘺管半小時(shí)后開(kāi)放，若有明顯出血，則再次夾閉。術(shù)后造瘺管一般留置1周左右，雙“J”管1個(gè)月左右。

2 結(jié) 果

69例腎結(jié)石患者均Ⅰ期成功建立皮膚腎臟通道，66例患者順利Ⅰ期碎石，3例因明顯出血于1周后改行Ⅱ期碎石術(shù)。輕度積水的40例患者，通過(guò)向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)推水形成人工腎積水而順利穿刺成功。有25例輕度腎積水的患者單通道碎石困難，采用了雙通道碎石，其余患者均為單通道碎石。手術(shù)時(shí)間50～155min，平均76min。無(wú)一例出現(xiàn)大出血、氣胸、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。1周后復(fù)查KUB片，61例排凈結(jié)石，結(jié)石清除率88.4%。5例于1個(gè)月后行ESWL后排出結(jié)石。術(shù)中出血約50～400mL，平均約150mL。住院時(shí)間10～15d，平均13d。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械日益更新，使得經(jīng)皮腎鏡技術(shù)及腔內(nèi)碎石技術(shù)不斷完善，其安全性也越來(lái)越高，PCNL已作為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法而廣泛應(yīng)用于臨床［1］。經(jīng)皮腎鏡配合使用碎石清石系統(tǒng)，具有碎石效率高、結(jié)石殘留少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。尤其是對(duì)于硬度大的結(jié)石，使用超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石，大大提高了手術(shù)效率。

本院自2008年6月開(kāi)始采用小通道經(jīng)皮腎鏡，聯(lián)合EMS第4代碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石69例，取得了很好的效果。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，因結(jié)石多、大、多盞同時(shí)存在的特點(diǎn)，選擇合適的碎石通道非常關(guān)鍵。通常選用腎中后盞入路穿刺，擴(kuò)張至F16后留置Peel－away鞘，用輸尿管鏡觀察通道情況。若通道理想則繼續(xù)擴(kuò)張至F20并留置Peel－away鞘，置入腎鏡進(jìn)行碎石。若通道不滿(mǎn)意，或鞘未進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，則在導(dǎo)絲引導(dǎo)直視下再次置入鞘或重新穿刺。

在手術(shù)過(guò)程中，準(zhǔn)確地建立皮膚腎臟通道是該手術(shù)成功的關(guān)鍵，理想的工作通道應(yīng)選取腎中盞作為穿刺目標(biāo)，這樣距離腎臟最近，術(shù)中可以使腎鏡達(dá)到各組腎盞，最大限度地處理結(jié)石［2］。對(duì)于中、重度腎積水者，單通道即可處理所有結(jié)石；對(duì)于積水輕或無(wú)明顯積水的腎結(jié)石，單通道同時(shí)處理上下盞結(jié)石有困難，因?yàn)閺?qiáng)行扭轉(zhuǎn)腎鏡角度過(guò)大，會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)及腎盞，引起大出血。夏永強(qiáng)等［3］用豬腎模擬PCNL的操作過(guò)程后認(rèn)為腎鏡的安全傾斜角度為30°以?xún)?nèi)，30°～45°時(shí)部分腎撕裂，45°以上者所有腎并發(fā)撕裂，這時(shí)就需要采用雙通道或三通道，同樣是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。本研究采用小通道（F20）碎石，該通道完全滿(mǎn)足腎鏡（F19.6）需要；其次，通道越小，腎臟損傷越小，腎鏡在腎內(nèi)活動(dòng)角度越大，出血就少。

本研究采用EMS第4代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有碎石及吸引清理碎石的功能［4］，在碎石的同時(shí)，清除結(jié)石，既保持了腎內(nèi)低壓，同時(shí)大大縮短了手術(shù)時(shí)間，特別是對(duì)于質(zhì)地較硬的結(jié)石，采用超聲、氣壓彈道聯(lián)合碎石，大大提高了手術(shù)效率。相對(duì)于氣壓彈道碎石、鈥激光碎石，手術(shù)視野更清晰，時(shí)間更短，王大偉等［5］認(rèn)為經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張后如見(jiàn)腎盂尿液渾濁或呈膿性，有膿苔樣物覆蓋結(jié)石，此類(lèi)患者術(shù)后易發(fā)生感染，碎石時(shí)盡量使用超聲碎石清石功能，可保持腎臟集合系統(tǒng)低壓或負(fù)壓，減少細(xì)菌毒素吸收進(jìn)入血液或組織內(nèi)引起感染的機(jī)會(huì)，減少了感染的發(fā)生率，本組無(wú)一例發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重感染。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前充分的抗感染治療、控制手術(shù)時(shí)間和減少通道數(shù)目，對(duì)于預(yù)防術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)和敗血癥非常重要［6］。

綜上所述，采用小通道配合超聲彈道碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，具有出血少，碎石效率高，術(shù)后感染發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，安全性高，有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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［3］夏永強(qiáng)，范先明，侯紹瑜，等.經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石學(xué)習(xí)曲線的探討［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（5）：330－333.

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.049

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