王 寒，趙根尚，申紅亞，張正升，楊繼濤，何 攀

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科，河南鄭州450014）

貝前列素鈉聯(lián)合西地那非治療CHD－PAH的治療觀察

王 寒，趙根尚△，申紅亞，張正升，楊繼濤，何 攀

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科，河南鄭州450014）

目的聯(lián)合口服西地那非和貝前列素鈉治療先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓（CHD－PAH）進行臨床觀察。方法總計共21例CHD－PAH患者，服藥后1h和2h后分別檢測心率、血壓，查動脈血氣分析。服藥3個月及6個月分別復(fù)查多普勒心臟彩超及四肢末梢氧飽和度（SpO2）。結(jié)果服藥1h與基礎(chǔ)值的SpO2、血氧分壓（PO2）、pH值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。服藥2h與基礎(chǔ)值的SpO2、PO2、PO2值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。心率及SpO2值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論貝前列素鈉聯(lián)合西地那非治療CHD－PAH近期效果顯著，長期聯(lián)合應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)提高手術(shù)或者封堵術(shù)概率，同時聯(lián)合用藥短期對血糖、血紅蛋白、紅細胞壓積、血壓等無影響。

高血壓，肺性；先天性心臟?。晃鞯啬欠?；貝前列素鈉；聯(lián)合治療。

先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓（CHD－PAH）是肺動脈高壓分類中的一大類疾病。西地那非為選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑。貝前列素鈉片（beraprost sodium），世界上第一個能夠口服的前列環(huán)素（PGI2）衍生物制劑。本臨床觀察通過聯(lián)合口服西地那非和貝前列素鈉治療先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓，也取得一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2011年12月本院住院患者21例，其中男9例，女12例；年齡8～46歲；其中房間隔缺損（ASD）5例，室間隔缺損（VSD）13例，動脈導(dǎo)管未閉（PDA）3例。其中所有患者均為雙向分流，以左向右分流為主的6例，以右向左分流為主的15例。納入標準：患者臨床癥狀13例提示不同程度的口唇發(fā)紺，呼吸困難和杵狀指。彩超均提示雙向分流，三尖瓣反流流速均大于2.8m／s，估測肺動脈高壓均大于70mm Hg。右心導(dǎo)管檢查均排除復(fù)雜心臟畸形，不合并右室流出道狹窄。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 所有患者入院確診后給予持續(xù)面罩吸氧氣2～3L／min，第2天給予西地那非25mg，3次／天，貝前列素鈉片，每次20～40μg，2～3次／天，連續(xù)服用至出院。住院期間，所有患者均未使用鈣離子拮抗藥、硝酸酯類等擴血管藥。出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥。

1.2.2 觀察指標 入院后檢查心臟多普勒超聲心動圖，記錄三尖瓣反流流速，雙向分流流速，包括左向右流速和右向左流速，估算肺動脈收縮壓（sPAP）。安靜、吸氧、平躺體位狀態(tài)下，同時服藥后1h和2h后分別檢測心率，血壓，查動脈血氣分析，包括pH值、二氧化碳分壓（PCO2）、血氧分壓（PO2）、血氧飽和度（SpO2）、紅細胞壓積（HCT）、血紅蛋白（Hb）、血糖（Glu）、經(jīng)皮測四肢末梢氧飽和度（SpO2）?；颊呖诜幬?個月及6個月后分別復(fù)查多普勒心臟彩超及四肢末梢氧飽和度。同時記錄用藥期間的不良反應(yīng)和心血管不良事件。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0版軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示。治療前后用配對t檢驗進行分析。檢驗水準取α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 服藥后效果比較 服藥1h與基礎(chǔ)值的SpO2、PO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），pH值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。服藥2h與基礎(chǔ)值的SpO2、PO2、有差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），PO2值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。服藥2h與服藥1h的心率及SpO2值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。服藥3個月（n＝19）和6個月（n＝15）分別與基礎(chǔ)值的相比較，三尖瓣反流流速、左向右流速、右向左分流流速估測肺動脈壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。服藥6個月與基礎(chǔ)值的相比較，右室前壁厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。服藥3個月與基礎(chǔ)值的心功能分級比較，13例無變化，6例心功能惡化一級。服藥6個月與基礎(chǔ)值的心功能比較，11例無變化，4例心功能惡化一級。經(jīng)皮四肢末梢氧飽和度的比較結(jié)果，服藥3個月及6個月與基礎(chǔ)值的相比較，亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.224、0.465）。

2.2 藥物不良反應(yīng)比較 所有患者入院期間，不良反應(yīng)有頭痛伴面部潮紅2例，惡心2例，嘔吐1例，心悸2例。所有不良反應(yīng)均未予特殊處理，耐受長期用藥。住院期間均無死亡，肺動脈高壓危象等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

CHD－PAH是一種惡性的肺血管疾病。西地那非是5型磷酸二酯酶（PDE－5）的抑制劑，可以促進內(nèi)源性一氧化氮的生成，擴張肺血管，具有降低肺動脈壓力的作用［1］。臨床上也證實西地那非具有逆轉(zhuǎn)右室重塑的功效、從而達到改善心功能、降低肺血管阻力和肺動脈壓、提高生活質(zhì)量的作用［2］。

肺動脈高壓的患者體循環(huán)血壓偏低，理想的肺血管擴張劑不應(yīng)降低體循環(huán)收縮壓或者輕微降低體循環(huán)收縮壓。西地那非對體循環(huán)血壓的影響各家報道不一。Leuchte等［3］和 Michelakis等［4］對原發(fā)性肺動脈高壓的患者口服西地那非后測定急性血流動力學(xué)的反應(yīng)，均得出西地那非能降低肺動脈壓而不降低體循環(huán)收縮壓。但是Ghofrani等［5］的結(jié)論不同，患者服用西地那非12個月，肺動脈壓降低的同時體循環(huán)平均動脈壓也由原來的92.8mm Hg下降至80.6mm Hg。本臨床觀察中未發(fā)現(xiàn)西地那非和貝前列素鈉對血壓有影響。

PGI2是膜磷脂釋放的花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生環(huán)氧化酶和前列環(huán)素合酶（PGIs）。Oyamada等［6］報道了1例動脈導(dǎo)管未閉患者合并嚴重肺動脈高壓，被認為不適合封堵，從而選擇使用藥物治療，長期口服貝前列素鈉，

降低了肺動脈高壓，后來成功接受封堵治療。

Fukazawa等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，貝前列素鈉不參與藥物相互作用介導(dǎo)的P450結(jié)構(gòu)異構(gòu)體，因此理論上不與西地那非競爭P450的受體，與西地那非合用可以增加治療效果。國內(nèi)梁新亮等［8］研究得出結(jié)論，西地那非聯(lián)合貝前列素鈉治療CHDPAH較單獨用藥更有效，而且更加安全。但是不是所有的研究都證實西地那非聯(lián)合貝前列素鈉治療肺動脈高壓都是有效果的。Kim等［9］的研究表明，對進行心臟瓣膜手術(shù)的患者，術(shù)前口服西地那非和貝前列素治療導(dǎo)致的肺的選擇性降低，也并沒有提供任何額外的肺血管擴張或良好的圍手術(shù)期血流動力學(xué)。

本臨床觀察顯示，同時口服西地那非與貝前列素鈉治療CHD－PAH 的療效，短期效果佳（PO2，四肢SpO2，PCO2），但遠期療效不佳（彩超估測肺動脈壓力未變化）。沒有達到Oyamada等［6］臨床逆轉(zhuǎn)肺動脈高壓，行手術(shù)或者封堵的治療效果。同時本臨床觀察中發(fā)現(xiàn)口服貝前列素鈉和西地那非對于Glu、Hb、HCT、血壓并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

通過本臨床觀察，貝前列素鈉聯(lián)合西地那非治療重度肺動脈高壓近期效果顯著，長期聯(lián)合并未提高手術(shù)或者封堵概率。同時聯(lián)合應(yīng)用對Glu、Hb、HCT、血壓等無影響。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.027

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2012－05－20）

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